八、瘟黄血证治验一例
张某，男，41岁。
初诊：1979年5月3日入院。
诊查：患者头晕神疲，食欲不振，恶心厌油，大便溏泄，小溲黄赤，身目色黄如金，胸腹出血斑块，腹部臌胀，腹围90cm，有移动性浊音，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。化验肝功能谷丙转氨酶（GPT）678U，黄疸指数（II）145U，麝香草酚浊度（TTT）18U，硫酸锌浊度（ZnTT）20U。西医诊断重症肝炎，中医诊断瘟黄。先以清热解毒利湿退黄之甘露消毒丹加减，治疗20余日未效5月26日化验结果II195U、BI 23.1mg，提示肝细胞严重损害坏死，病情有发展。
诊查：症见黄疸加深，腹胀难忍，腹水增加，腹围96cm，神疲烦躁，口干鼻衄，舌质红绛无苔，脉弦细数。
辨证：热邪入营，发为黄疸。
治法：清营凉血，泻火逐水。
处方：犀角地黄汤（现名清热地黄汤）加味。
犀角（现已禁用）5g（先煎）生地15g 赤芍10g 丹皮10g 茵陈30g 黄柏10g 生大黄10g（后下）甘遂3g（研冲）牛黄1g（研冲）4剂
二诊：4剂后，病情稍稳定，小便量增多，排尿时较前畅快，唯仍腹胀难忍，大便不爽，极度疲乏，少气懒言，舌质红绛有裂纹，余症脉同前，辨为正虚邪实，虚实夹杂之证，改拟急下存阴，攻补兼施之法，用大承气汤合参麦散加减。
生大黄15g（后下） 玄明粉12g（分冲） 枳实10g 川朴10g 红参10g（另蒸兑服）麦冬15g 生地30g 防己30g 大腹皮30g 怀牛膝30g 茵陈30g 栀子10g，4剂
三诊：4剂后，病情续有好转，饮食渐进，唯仍疲乏，烦躁口干，腹胀尿少，舌质红绛，脉细弦。辨为肝肾阴虚，水湿内停。拟滋阴利水法，用知柏地黄汤加枸杞，牛膝，车前子，大腹皮，汉防己。进20余剂，病情明显好转，至6月21日复查肝功能：Ⅱ155U，BI5.4mg，GPT175U，TTT 20U，ZnTT 36U。
但至7月3日由于饮食不慎，午后3时，突然胃脘胀痛而大量吐血，先后两次共计1700ml，患者面色苍白，血压下降，口鼻灼热，烦躁发热（38.5℃），并有呕血、便血、舌质红绛，苔薄黄，脉弦细数。
辨证：热入营血，迫血妄行。
治法：清营解毒，凉血止血。
处方：犀角地黄汤（现名清热地黄汤）合黄连解毒汤。
犀角5g（现已禁用）（先煎） 生地20g 赤芍15g 牡丹皮10g 黄连5g 黄芩10g 栀子10g
数剂后，血止，病情好转，黄疸减退。7月9日化验肝功能：II26U、GPT100U、TTT14U、ZnTT16U。以后多以滋补肝肾，益气健脾或调理肝脾，治疗2个月，病情未有反复，日趋痊愈，精神纳食如常，化验肝功能基本正常，以临床治愈出院。
【按语】重症肝炎属中医“瘟黄”、“急黄”，其特点是：起病急骤，传变迅速、变化多端，证候凶险。故本病初起，用一般清利湿热之甘露消毒加减治疗无效，盖因热毒亢盛，药力不够，无法控制病势发展。热毒进而侵入营血，邪气嚣张、阴津被耗，正气已伤，为正虚邪盛之候，如治之不当，则邪陷心包，必难挽救。故当机立断，改拟泻火逐水，急下存阴之法，以攻其实；用参麦地黄益气生津，而救其虚、标本兼顾，以使病势顿挫，有所好转。病程中期，因饮食伤胃而大量呕血、便血，为血热妄行之候，急用犀角地黄汤（现名清热地黄汤）合黄连解毒汤治之，果效，使病情由危为安。更因本病热为阳邪最易耗灼肝肾之阴，而湿毒为阴邪又常损伤人体脾胃之阳，故病势缓解，宜滋补肝肾，益气健脾，调理脾胃，扶正祛邪，以固其本，可竟全功。
九、慢性乙型肝炎治验一例
陈某，女，29岁。
初诊：2000年8月15日。
主诉及病史：患者罹患乙型肝炎2年余，肝功能反复不正常，乙型肝炎表面抗原（HBsAg）持续高滴度，经服熊胆乙肝胶囊及多种治肝药物未见好转。本月10日化验肝功能：谷丙转氨酶（ALT）158U/L。B超提示：肝内回声增强，脾稍大，脾厚42mm。乙肝病毒标志物结果为大三阳；即HBsAg、HBeAg及HBcAb均为阳性。
诊查：患者自觉胁痛隐隐，两目干涩，疲倦乏力、纳差、咽干舌燥、舌质红，苔薄黄有裂纹，脉弦细。
辨证：肝肾阴虚、脉络瘀阻。
治法：滋肾养肝，软坚化瘀，兼清毒邪。
处方：沙参15g 麦冬15g 生地10g 枸杞10g 女贞10g 旱莲10g 田基黄15g 虎杖10g 炒麦芽15g 内金10g 制鳖甲10g（先煎）地龙6g 生甘草5g 蛇舌草20g
上方每日1剂，连服30剂后，自觉胁痛减轻，精神好转，食欲增加，咽干舌燥，两目干涩症状消失。因药后有效，仍宗原方继服2个月，病情进一步好转，自觉胁痛消失。
复查：11月20日。肝功能正常（ALT22U/L），B超提示肝、脾正常。乙肝病毒标志物，HBeAg转阴。因患者肝脾正常，前方去鳖甲、地龙，加黄芪15g、白术10g，以益气健脾，扶正祛邪，以巩固疗效。
再服3个月余。于2001年2月27日复查，HBsAg转阴，肝功能正常，自觉纳食精神均佳，二便如常。追踪随访年余，未见复发。
【按语】慢性乙型肝炎发病机制，是由急性乙肝失治或久治不愈，温热之邪稽留不去，蕴结日久，损伤肝脾肾，导致气血虚弱，脏腑机能失调，而形成“温热余邪难除尽，肝郁脾肾气血虚”的正虚邪实，虚实夹杂的复杂结局。因此，治疗原则必须针对本病病因（湿热之邪）病机（脾肾两虚）病理（肝郁血瘀）施治，则可不失大要。方中以蛇舌草、田基黄、虎杖清热解毒祛邪为君，配沙参、麦冬滋阴生津清热，以助乙肝病毒清除；枸杞、生地、女贞、旱莲滋养肝肾扶正为臣，配麦芽、内金健脾消食，有利提高机体免疫功能；鳖甲、地龙软坚活血为佐，可缩小脾脏；甘草为使，调和诸药，增加解毒祛邪功能。诸药合用、攻补兼施，以达到祛邪可以扶正，扶正有利祛邪之相得益彰的功效，不仅使患者肝功能恢复，同时促使乙肝病毒清除，进而达到治愈本病的目的。
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