二、散寒温阳、活血化瘀治愈胸痹一例
崔某,男,81岁。
初诊:1997年5月12日。
主诉及病史:胸前区疼痛,伴胸闷心悸半年,1周来胸痛、胸闷加重,下午及晚间为甚,疼痛如刺如绞,固定不移,或有气短,神疲少力,夜间少寐,时有形寒,四肢不温,食欲如常,二便尚调。
诊查:面色暗滞,形体偏胖,舌紫暗,苔薄白,脉象沉涩夹有结代。心电图检查示:多发性房性期前收缩,偶见室性期前收缩,T波轻度改变。辨证:心气素虚,寒凝气滞,阳气不振,瘀血内阻。
治法:散寒温阳,活血化瘀。
处方:炙桂枝8g 炒白芍12g 北细辛5g 淡干姜5g 炒当归12g 失笑散(包煎)30g 紫降香10g 紫丹参 30g 三七粉(分吞)3g 白檀香 5g 红参(另炖冲)6g 炙甘草8g 5剂
二诊:5月17日。服第1剂后胸痛缓解,胸闷减轻。服完第3剂胸痛、胸闷明显好转。服至第5剂,胸痛、胸闷近除,心悸、气短、畏寒、肢清好转,精神渐振。原方去白芍,加炙黄芪30g,嘱服7剂。
三诊:5月24日。又服7剂后,胸痛、胸闷未作,气短明显好转,形寒、肢清已除,但仍有心悸、少寐,面色暗,舌质紫,脉沉缓,偶有结代。此为寒凝渐化,阳气略振,瘀血去而不净,治以原方化裁。
处方:炙桂枝5g 炒当归12g 炒党参30g 紫降香10g 白檀香5g 炙黄芪30g 琥珀屑(入煎)5g 紫丹参20g 炙甘草8g 酸枣仁 20g 辰茯神 20g 三七粉(分吞)3g 7剂
四诊:6月2日。上方服7剂后,胸中舒适,疼痛未作,心悸好转,气短已除,夜间能寐,面黑减退,舌紫转淡,脉弦缓,或有结代。乃为寒凝已去,阳气已振,瘀血未净,新血少生,治以祛瘀生新,益气养阴,安神宁心。
处方:炙甘草8g 炒党参20g 大生地15g 炙桂枝5g 阿胶珠10g 炙黄芪30g 炒麦冬20g 紫丹参20g 三七粉(分吞)3g 紫降香10g 酸枣仁20g 辰茯神20g 7剂
此后又来诊3次,均以四诊方略作加减服用,五诊时减去三七粉,加片姜黄12g;六诊时减去辰茯神,加五味子6g。前后共诊7次,诸症消失,精神振作,睡眠如常,后改用成药黄芪参麦饮合复方丹参片连服两个月,并嘱冬季进补别直参2~3支,以增强心气。随访1年余,病情稳定,未见胸痛发作。
【按语】胸痹之名,始见于汉代张仲景《金匮要略》。《内经》则称为心痛或心痹,心痛重者称为真心痛、卒心痛、厥心痛,而后代则称谓不一,有称心痛者,有称胸痹者等。此病可分寒凝心脉、气滞郁结、瘀血痹阻、心阳虚弱、心气不足等类型。本例属心气素虚,损及心阳,阳气不足,寒邪凝滞,瘀血内阻所致,故曾投瓜萎薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、丹参饮、生脉饮等,疗效不显著,胸痛不止。阳虚则阴盛,阴盛则寒凝,寒凝则血滞,血滞则成瘀,故见胸前区疼痛,如刺如绞,固定不移;心阳不足,血运不畅,气机阻滞,而为胸闷;心气不足,神失安宁,因而心悸时作,夜间少寐;心肺同居膈上,心虚累及于肺,则见气短;心为君主,心虚累及于脾,故而神疲乏力;阳气不足,则时有形寒、四肢不温;瘀血内阻,络脉不畅,故出现面暗滞、舌紫暗、脉沉涩。治疗方药,先以散寒温阳、活血化瘀为主,取桂枝、细辛、干姜散寒温阳,血得温则行,瘀血自化;当归、丹参、三七、失笑散化瘀活血,去旧生新;降香、檀香调气和血,宽胸止痛;红参、炙甘草补益心气,气足则血自行。此外,白芍配桂枝能调和营卫,以去形寒;红参配失笑散中五灵脂取其相畏相成,以增强活血化瘀作用。诸药相合,故疗效显著。二诊时,胸痛已止,形寒好转,故去白芍,加黄芪,以加强补益心气作用。三诊以后,逐渐减少温药,以寒去故也;素体心气不足,再则久痛必耗气伤阴,故酌加养血益阴之品,使其阴生则阳亦长。后以用成药黄芪参麦饮合复方丹参片连服两个月,巩固疗效;并适时服别直参进补,是温补阳气,使正气存内,邪不可干。
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