【医论精华点睛】
仝小林应用水蛭经验：3～6g水蛭粉疗效大致相当于9～15g煎煮的水蛭。不耐腥味者可装胶囊服用。治疗肾衰，水蛭配丹参、黄芪、大黄，长期应用3～6g，未见明显不良反应。
【医论现场再现】
（一） 水蛭的炮制方法
仝小林：今天我们来讨论一下水蛭。首先我们探讨一下水蛭的炮制方法。
穆兰澄：鲜水蛭用沸水烫死，晒干或低温干燥。北京炮制水蛭：先将药材浸泡1小时，闷润2～4小时，切断干燥；水蛭段加黄酒拌匀，闷润1～2小时，酒被吸尽，在热锅内用文火炒干，取出，晾凉。《药典》是用滑石粉烫，先将滑石粉在炒锅炒到滑石粉灵活，放入水蛭段，烫至水蛭鼓起，断面松泡，表面粘少量滑石粉。还有清炒、砂烫的，均不加辅料。我们用的是酒炒，可以去腥，最早的也用过滑石粉烫。
水蛭炮制所加辅料作用各异。使用酒不仅有利于有效成分的煎出，还可缓和水蛭的寒性，免伤脾胃阳气，在引药畅行、入血、增强其活血化瘀作用的同时减弱水蛭的腥臭味。使用生姜不仅可解水蛭的毒性，还抑制水蛭的寒性，有和胃止呕之作用，同时减弱水蛭的腥臭味。使用麦麸有显著的矫味赋色作用，且加热时间短，有利于保存原药的成分和药效，麸色还可作为简便易行的火候指标。而滑石粉作为辅料，仅仅在炮制中作为传热的中间体，而非因去毒而用。
（二） 水蛭服用剂量及方法
仝小林：大家临床上水蛭用量一般为多少？
宋 坪：我用1g冲服，患者呕吐的多。
郭永红：老师一般用1.5～3g，冲服。很腥的味道。
仝小林：我曾在临床上最多试过一天60g水蛭，并未见不良反应。
宋 坪：一天60g，会不会很刺激胃？
仝小林：《伤寒论》抵当汤里水蛭30枚，药学部称了一下金边小水蛭30枚，重量为108g。那为什么用这么大的剂量能保证安全呢？关键是煎服。超过70℃，水蛭素就被破坏掉了。正因为有效成分经过煎服都被破坏掉了，所以大剂量水蛭才不出问题。这就是为什么我们改用冲服的原因。
穆兰澄：水蛭的药效活性受炮制影响较大，炮制的温度越高，处理时间越长，其药效损失越大；水蛭经过炮制，其水溶性蛋白的含量大幅度降低，蛋白质发生降解。这是由于高温炮制会导致水蛭活性蛋白质的空间构象破裂，氢键断裂，蛋白质变性失活；而蛋白质变性后无法全部溶出，导致水蛭水溶性蛋白含量的迅速降低。另一方面，水蛭鲜品中的水溶性蛋白质是其主要的抗凝血药效物质，这些蛋白的变性和降解直接导致水蛭炮制品的抗凝活性的下降。因此，我觉得水蛭煎服和水蛭粉冲服疗效不同。
许运明：水蛭，最好是冷冻超微粉碎，要用特殊的气流粉碎，可使粒径细至30μm。普通粉碎，粒径一般都大于150μm，效果会大打折扣。烫水蛭，为什么要用滑石拌炒？水蛭素在70℃以上就几乎全被破坏。如用砂烫，远超70℃，而滑石拌炒可控制在70℃以下。但要注意由于破壁，得研究副作用问题。
仝小林：我们用水蛭打粉的疗效很好。没有做过随机试验，但是指标告诉我们，粉剂1～6g，疗效确切。用3～6g水蛭粉，其疗效大致相当于9～15g煎煮的水蛭。有对腥的味道敏感的患者，可以自装胶囊。那水蛭在临床上运用有没有毒副作用呢？
吴 洁：我们曾做过动物实验发现水蛭对肝损害还是挺明显的，因为是观察对肿瘤的作用，所以没再继续分析水蛭。
徐立鹏：我没查到水蛭的肝毒性报道。这个肝毒性，应该是一个含有水蛭的复方，并不是水蛭的单味药。
沈仕伟：有报道称水蛭对心血管系统有损害作用。它分泌的组胺样物质，能扩张毛细血管而增加出血，大量服用水蛭可使毛细血管过度扩张、出血，最后导致肺肾心淤血，呼吸衰竭、心力衰竭而死亡。
仝小林：水蛭是肾病的特效药。我用水蛭粉给肾衰患者长期服用3～6g，作用明显，且未见过明显副作用。
（三） 水蛭的临床运用
赵林华：分享仝师治疗难治性肾病综合征病例1例：患者，女，17岁。2010年10月出现下肢水肿，于兖州矿务医院诊断为“肾病综合征”，2012年8月5日于山东大学医学院肾穿诊断为“微小病变性肾小球肾炎（IgM亚型）”。2013年2月18日初诊时：肾病综合征2年3个月余，反复发作4次，一直服用激素，激素减量至2片时复发，环孢素给药1年半。检查TP：37.9g/L，ALB：14.7g/L，ALP：39U/L，CHO：13.08mmol/L，TG：2.22mmol/L，LDL：7.45mmol/L，ApoB：2.21g/L，24h尿蛋白：8.9g/24h，IgM：2.6mg/L，IgG：1.7g/L。刻下症：双下肢水肿，小便泡沫多，晨起眼睑水肿，大便调，纳眠可。现已用药：醋酸泼尼松20mg，日1次；环孢素100mg，日2次，双嘧达莫片30mg，日3次，胸腺肽肠溶片10mg，日1次，百令胶囊4粒，日3次。处方：生黄芪60g，丹参30g，生大黄6g，水蛭粉3g（冲），补骨脂15g，骨碎补 15g，红曲 15g，荷叶30g，泽兰、泽泻各15g。服用28剂后面肿减轻，下肢水肿消失，小便泡沫无，24h尿蛋白：0.06g/24h，TP：60.6g/L，ALB：38.4g/L，ALP：23U/L，CHO：8.3mmol/L，LDL：4.76mmol/L，IgM：2.18mg/L，IgG：5.19g/L。醋酸泼尼松减量为10mg，加减治疗6个月后血脂、血清蛋白均达标，激素和环孢素逐渐减量，目前无明显不适，24h尿蛋白一直未反复，前日发热40℃，24h尿蛋白：0.05g/24h，现用西药泼尼松1.25mg，环孢素早100mg、晚50mg。
仝小林：我一般用丹参配水蛭。丹参一方面因为肾性贫血，一方面改善局部微循环，一味丹参，功同四物。但肾病没有不耗气的，所以必加黄芪，而且剂量要大，30～60g。另外肾衰竭，大黄很重要。不但排毒，而且改善肾血供。在急性肾衰竭时，大黄尤为重要。因为大便若不通，则严重影响肾脏血供。
黄飞剑：心绞痛用水蛭10g水煎服立效！酸枣仁15g，柏子仁10g，徐长卿10g，水蛭10g，名曰小开心汤，治心绞痛、冠心病效果肯定，且无副作用，预防心梗、心衰、脑梗有疗效肯定。
徐立鹏：老师也用水蛭治疗阳痿，也是跟扩张毛细血管有关。
穆兰澄：水蛭的主要成分是水蛭素。国外对水蛭素研究比较多，认为它是世界上最强的凝血酶特效抑制剂，对各种血栓病都有效，尤其是对静脉血栓和弥散性血管内凝血。并且水蛭对脑血管病、高脂血症等均有效。
徐立鹏：水蛭对人体的药理作用可能未必是水蛭素。《伤寒论》用的水蛭是焙干的，温度肯定超过70℃。水蛭素是一种多肽，经过胃蛋白酶的分解以及小肠的消化，入血的水蛭素可能就没多少了吧。
水蛭素和水蛭应该是完全不同的东西。水蛭素是从活水蛭唾液里提取的成分，而饮片用的水蛭是死的，水蛭素的活性肯定没有了。中成药脑血康口服液是单味水蛭的水解液制成的，其研发人曾讲，该药没法进行特定的含量测定，只能测里面的氮含量，也就是其中蛋白质的含量。水蛭不经煎煮而吞服，经过胃蛋白酶和肠液的消化以后，即使有水蛭素残留，被降解得很可能已经没有溶栓活性了。所以，水蛭的真正作用机制是很值得探讨的。
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