【医论精华点睛】
仝小林应用水蛭经验:3~6g水蛭粉疗效大致相当于9~15g煎煮的水蛭。不耐腥味者可装胶囊服用。治疗肾衰,水蛭配丹参、黄芪、大黄,长期应用3~6g,未见明显不良反应。
【医论现场再现】
(一) 水蛭的炮制方法
仝小林:今天我们来讨论一下水蛭。首先我们探讨一下水蛭的炮制方法。
穆兰澄:鲜水蛭用沸水烫死,晒干或低温干燥。北京炮制水蛭:先将药材浸泡1小时,闷润2~4小时,切断干燥;水蛭段加黄酒拌匀,闷润1~2小时,酒被吸尽,在热锅内用文火炒干,取出,晾凉。《药典》是用滑石粉烫,先将滑石粉在炒锅炒到滑石粉灵活,放入水蛭段,烫至水蛭鼓起,断面松泡,表面粘少量滑石粉。还有清炒、砂烫的,均不加辅料。我们用的是酒炒,可以去腥,最早的也用过滑石粉烫。
水蛭炮制所加辅料作用各异。使用酒不仅有利于有效成分的煎出,还可缓和水蛭的寒性,免伤脾胃阳气,在引药畅行、入血、增强其活血化瘀作用的同时减弱水蛭的腥臭味。使用生姜不仅可解水蛭的毒性,还抑制水蛭的寒性,有和胃止呕之作用,同时减弱水蛭的腥臭味。使用麦麸有显著的矫味赋色作用,且加热时间短,有利于保存原药的成分和药效,麸色还可作为简便易行的火候指标。而滑石粉作为辅料,仅仅在炮制中作为传热的中间体,而非因去毒而用。
(二) 水蛭服用剂量及方法
仝小林:大家临床上水蛭用量一般为多少?
宋 坪:我用1g冲服,患者呕吐的多。
郭永红:老师一般用1.5~3g,冲服。很腥的味道。
仝小林:我曾在临床上最多试过一天60g水蛭,并未见不良反应。
宋 坪:一天60g,会不会很刺激胃?
仝小林:《伤寒论》抵当汤里水蛭30枚,药学部称了一下金边小水蛭30枚,重量为108g。那为什么用这么大的剂量能保证安全呢?关键是煎服。超过70℃,水蛭素就被破坏掉了。正因为有效成分经过煎服都被破坏掉了,所以大剂量水蛭才不出问题。这就是为什么我们改用冲服的原因。
穆兰澄:水蛭的药效活性受炮制影响较大,炮制的温度越高,处理时间越长,其药效损失越大;水蛭经过炮制,其水溶性蛋白的含量大幅度降低,蛋白质发生降解。这是由于高温炮制会导致水蛭活性蛋白质的空间构象破裂,氢键断裂,蛋白质变性失活;而蛋白质变性后无法全部溶出,导致水蛭水溶性蛋白含量的迅速降低。另一方面,水蛭鲜品中的水溶性蛋白质是其主要的抗凝血药效物质,这些蛋白的变性和降解直接导致水蛭炮制品的抗凝活性的下降。因此,我觉得水蛭煎服和水蛭粉冲服疗效不同。
许运明:水蛭,最好是冷冻超微粉碎,要用特殊的气流粉碎,可使粒径细至30μm。普通粉碎,粒径一般都大于150μm,效果会大打折扣。烫水蛭,为什么要用滑石拌炒?水蛭素在70℃以上就几乎全被破坏。如用砂烫,远超70℃,而滑石拌炒可控制在70℃以下。但要注意由于破壁,得研究副作用问题。
仝小林:我们用水蛭打粉的疗效很好。没有做过随机试验,但是指标告诉我们,粉剂1~6g,疗效确切。用3~6g水蛭粉,其疗效大致相当于9~15g煎煮的水蛭。有对腥的味道敏感的患者,可以自装胶囊。那水蛭在临床上运用有没有毒副作用呢?
吴 洁:我们曾做过动物实验发现水蛭对肝损害还是挺明显的,因为是观察对肿瘤的作用,所以没再继续分析水蛭。
徐立鹏:我没查到水蛭的肝毒性报道。这个肝毒性,应该是一个含有水蛭的复方,并不是水蛭的单味药。
沈仕伟:有报道称水蛭对心血管系统有损害作用。它分泌的组胺样物质,能扩张毛细血管而增加出血,大量服用水蛭可使毛细血管过度扩张、出血,最后导致肺肾心淤血,呼吸衰竭、心力衰竭而死亡。
仝小林:水蛭是肾病的特效药。我用水蛭粉给肾衰患者长期服用3~6g,作用明显,且未见过明显副作用。
(三) 水蛭的临床运用
赵林华:分享仝师治疗难治性肾病综合征病例1例:患者,女,17岁。2010年10月出现下肢水肿,于兖州矿务医院诊断为“肾病综合征”,2012年8月5日于山东大学医学院肾穿诊断为“微小病变性肾小球肾炎(IgM亚型)”。2013年2月18日初诊时:肾病综合征2年3个月余,反复发作4次,一直服用激素,激素减量至2片时复发,环孢素给药1年半。检查TP:37.9g/L,ALB:14.7g/L,ALP:39U/L,CHO:13.08mmol/L,TG:2.22mmol/L,LDL:7.45mmol/L,ApoB:2.21g/L,24h尿蛋白:8.9g/24h,IgM:2.6mg/L,IgG:1.7g/L。刻下症:双下肢水肿,小便泡沫多,晨起眼睑水肿,大便调,纳眠可。现已用药:醋酸泼尼松20mg,日1次;环孢素100mg,日2次,双嘧达莫片30mg,日3次,胸腺肽肠溶片10mg,日1次,百令胶囊4粒,日3次。处方:生黄芪60g,丹参30g,生大黄6g,水蛭粉3g(冲),补骨脂15g,骨碎补 15g,红曲 15g,荷叶30g,泽兰、泽泻各15g。服用28剂后面肿减轻,下肢水肿消失,小便泡沫无,24h尿蛋白:0.06g/24h,TP:60.6g/L,ALB:38.4g/L,ALP:23U/L,CHO:8.3mmol/L,LDL:4.76mmol/L,IgM:2.18mg/L,IgG:5.19g/L。醋酸泼尼松减量为10mg,加减治疗6个月后血脂、血清蛋白均达标,激素和环孢素逐渐减量,目前无明显不适,24h尿蛋白一直未反复,前日发热40℃,24h尿蛋白:0.05g/24h,现用西药泼尼松1.25mg,环孢素早100mg、晚50mg。
仝小林:我一般用丹参配水蛭。丹参一方面因为肾性贫血,一方面改善局部微循环,一味丹参,功同四物。但肾病没有不耗气的,所以必加黄芪,而且剂量要大,30~60g。另外肾衰竭,大黄很重要。不但排毒,而且改善肾血供。在急性肾衰竭时,大黄尤为重要。因为大便若不通,则严重影响肾脏血供。
黄飞剑:心绞痛用水蛭10g水煎服立效!酸枣仁15g,柏子仁10g,徐长卿10g,水蛭10g,名曰小开心汤,治心绞痛、冠心病效果肯定,且无副作用,预防心梗、心衰、脑梗有疗效肯定。
徐立鹏:老师也用水蛭治疗阳痿,也是跟扩张毛细血管有关。
穆兰澄:水蛭的主要成分是水蛭素。国外对水蛭素研究比较多,认为它是世界上最强的凝血酶特效抑制剂,对各种血栓病都有效,尤其是对静脉血栓和弥散性血管内凝血。并且水蛭对脑血管病、高脂血症等均有效。
徐立鹏:水蛭对人体的药理作用可能未必是水蛭素。《伤寒论》用的水蛭是焙干的,温度肯定超过70℃。水蛭素是一种多肽,经过胃蛋白酶的分解以及小肠的消化,入血的水蛭素可能就没多少了吧。
水蛭素和水蛭应该是完全不同的东西。水蛭素是从活水蛭唾液里提取的成分,而饮片用的水蛭是死的,水蛭素的活性肯定没有了。中成药脑血康口服液是单味水蛭的水解液制成的,其研发人曾讲,该药没法进行特定的含量测定,只能测里面的氮含量,也就是其中蛋白质的含量。水蛭不经煎煮而吞服,经过胃蛋白酶和肠液的消化以后,即使有水蛭素残留,被降解得很可能已经没有溶栓活性了。所以,水蛭的真正作用机制是很值得探讨的。
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