——关键信息速递和点评
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动脉粥样硬化心血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤和慢性呼吸系统疾病是困扰我们的四大慢病。
目前,糖尿病的患病率已经超过10%,而且还在继续上升。
通过糖毒性和脂毒性两大临床过程隐匿的损害,血管病变和神经病变是糖尿病的两大病理结局。因此,糖尿病和心血管疾病有很大的交集:糖尿病既是冠心病的等危症,又是超越高脂血症和高血压的、致动脉粥样硬化心血管疾病的主要危险因素。
糖尿病患者中心血管疾病的管理、心血管疾病患者血糖的管理,是当今慢病防治的重中之重,近年来也取得了很多激动人心的进展。
今天下午,在“郁金香之国”和“大风车之国”荷兰其首都阿姆斯特丹举办的科学年会上,欧洲心脏病协会(ESC)发布了《2023ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》。
1:糖尿病的诊断
空腹或随机血糖水平升高、糖化血红蛋白(HbA1c)水平升高或口服葡萄糖耐量试验( OGTT)异常均可用于糖尿病的诊断;一次以上异常检查结果加上症状足以诊断,无症状者需要两次异常检查结果才能确定诊断。
未确诊的糖尿病很常见,尤其是在心血管疾病(CVD)患者中。因此,建议使用HbA1c和/或空腹血糖对所有 CVD 患者(包括心衰患者)进行糖尿病筛查。
点评:
糖尿病的确诊不复杂,很方便,近年来在药物治疗和血糖监测方面也取得了长足的进展,但长期、平稳把血糖控制在正常范围,比较难:
一则是患者对一个较长时间内症状不典型的疾病,服药和监测的依从性差。
2:心血管风险评估
所有糖尿病患者均应进行动脉粥样硬化心血管疾病(ASCVD)和重度靶器官损害(TOD)评估。
对于无症状性 ASCVD 或重度 TOD 的2型糖尿病(T2DM )患者,应通过 SCORE10-糖尿病积分系统计算10年 CVD 风险。
点评:
糖尿病和心血管疾病有很大的交集:糖尿病是冠心病的等危症,
3:生活方式
对于吸烟者来说,戒烟是CVD和糖尿病患者生活方式干预的主要目标。
所有CVD和2型糖尿病(T2DM)患者都应遵循“每一步都很重要”的范式,进行运动。
在肥胖的T2DM 、伴或不伴CVD的患者中,通过规律运动来减轻体重并增加每日活动是改善代谢控制、提高运动能力和减少临床结局的关键生活方式组成部分。
地中海饮食补充橄榄油和/或坚果可降低CVD患者主要心血管事件的发生率。
点评:
健康、规律和适当有所节制的生活方式,对心脑血管疾病和糖尿病患者维持健康状态的贡献率是60%以上,药物和医生加起来的贡献率仅15%。
有氧代谢运动、控制体重等非常重要——我老师胡大一教授就是通过规律的有氧代谢运动、控制体重离开糖尿病的。
胡老师的主要有氧代谢运动是日行万步,这对一般人也随手可及。
4:血糖目标
严格的血糖控制可减少短期和长期微血管疾病。
严格的血糖控制可减少长期大血管并发症(超过 20 年)。
低血糖与不良CV结局有关,最好避免。
点评:
糖尿病患者朋友一定要随身带点含糖即能快速提供能量的东西比如可口可乐、含糖的巧克力等以防误用药物等各种原因导致的低血糖。
一次严重的低血糖是可以毁掉糖尿病朋友多年的降糖努力而带来的健康效益的。
这个社会大家都在忙于“解放华盛顿、活捉一万卡”去了,千万别押错宝,指望自己在大街上因低血糖倒下后,有人来抱着你、喂你含糖的饮料哈!
5:降糖治疗
ASCVD 并发症在2型糖尿病患者中很常见。
对于所有CVD患者或CVD高风险患者,应系统评估血糖状态,因为糖尿病状态为心脏病学的许多临床决策提供了信息。
与基线HbA1c或其他降糖药物治疗无关,某些的钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i ,就是各种带“列净”的药)和胰高糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1 RA,就是司美格鲁肽等带“肽”的)可减少2型糖尿病伴 ASCVD 和/或重度 TOD 患者的 CV 事件。
点评:
6:血压
高血压患者的血压目标应个体化。
最佳血压控制可降低微血管和大血管并发症的风险。
控制血压通常需要使用 RAS 抑制剂(带“普利”、“沙坦”等字的药和价廉物美具有非常高“费用-效益”比的螺内酯)、CCB (钙拮抗剂,带“地平”两字的药物)或利尿剂进行多种药物治疗。推荐将二联疗法“联合治疗”作为一线治疗。
所有高血压糖尿病患者,无论其抗高血压治疗如何,都应在家中自我监测血压。
点评:
7:血脂
他汀类药物仍然是降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C,“坏”胆固醇)水平的一线和最先进的疗法。
除他汀类药物外,依折麦布和PCSK9抑制剂(如果治疗目标尚未达到)或单独使用(在证实对他汀类药物不耐受的情况下)可显著降低LDL-C水平,从而改善CV结局。
点评:
“三高”害处是:1+1+1>3;“三高共管”的得益也是1+1+1>3。
目前比较强的证据一致显示:只有他汀,可以在提高患者生活质量的基础上,延长患者的寿命。除了他汀外,其它任何降脂药,包括各种“胆固醇疫苗”,目前没有高质量的证据显示能够延长患者的寿命。——“胆固醇疫苗”是建立在他汀基础之上的,也就是说,打了“胆固醇疫苗”后,患者还得一如既往,每天继续服用他汀。
因为糖尿病是冠心病的等危症,所以糖尿病患者的血脂管理目标值要求也非常严格,千万别被血脂检查结果的箭头所误导。
基于ASCVD的存在和个体CV风险,抗血小板药物是预防糖尿病患者CV事件的基石。
急性冠脉综合征(ACS )后糖尿病患者应避免将 DAPT 缩短或缩小为氯吡格雷,因为患者的 CV 风险高,即便缺乏疗效数据以及氯吡格雷的生物活化不良。
应避免基于缺乏证据和氯吡格雷生物活化不良的血小板功能检测而引导的氯吡格雷降级。
点评:
9:多因素方法
持续的多学科咨询对于实现长期的生活方式改变是必要的。
点评:
10:冠状动脉疾病的管理
在冠状动脉疾病患者中,钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2 抑制剂,各种带“列净”两字的药)和/或胰高糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1 RA,司美格鲁肽等带等“鲁肽”两字的药)可降低心血管(CV)事件的风险。
对于糖尿病合并多支冠脉病变脉的患者,如果冠状动脉解剖结构适合血运重建,且预测手术死亡率低,冠状动脉旁路移植术(CABG,冠脉搭桥)优于经皮冠脉介入(PCI)。
点评:
“列净”或“鲁肽”对冠心病患者有额外得益。
11:心力衰竭
与无糖尿病的心衰(HF)患者相比,糖尿病合并HF患者的预后更差。
推荐将β受体阻滞剂(洛尔)、ARNI/ACEI(沙库巴曲缬沙坦钠片)、醛固酮受体拮抗剂(MRA,螺内酯等)和 SGLT2 抑制剂(列净类药)作为射血分数降低的心衰(HFrEF )和糖尿病患者的基础疗法。
恩格列净和达格列净可减少心血管死亡或左室射血分数>40%心衰患者的复合终点。
在糖尿病合并心衰患者中使用SGLT2抑制剂进行降糖治疗可降低HF相关终点。
沙格列汀和吡格列酮可增加糖尿病合并心衰患者心衰住院的风险。
点评:
12:心律失常
心房颤动常见于糖尿病患者,可增加死亡率、卒中风险和心衰风险。
对于年龄为≥65 岁的糖尿病患者,建议在年龄为≥75 岁时通过触诊脉搏(或使用可穿戴设备)和系统心电图筛查进行心房颤动随机筛查。心房颤动应始终通过心电图确诊。
对于 <65 岁的糖尿病患者,鉴于其发生心房颤动的风险和可能相关的缺血性卒中风险,建议通过脉搏采集或心电图进行随机心房颤动筛查。
点评:
13:慢性肾病
糖尿病患者中的慢性肾脏病(CKD)患者发展为肾衰竭和心血管疾病的风险很高。
糖尿病患者应通过评估肾小球滤过率(eGFR)和尿蛋白肌酐比值(UACR)定期筛查 CKD,或对 CKD 进行分期。
某些血管紧张素ACEI(“普利”类药)/ARB(“沙坦”类药)、SGLT2 抑制剂(“列净”类药)和非奈利酮可降低2型糖尿病(T2DM) 合并 CKD 患者发生肾衰竭以及 CVD 的风险。
点评:
14:主动脉和外周动脉疾病
下肢动脉疾病(LEAD)是糖尿病患者的常见并发症,预后较差。
糖尿病患者将慢性下肢重度缺血(CLTI )作为 LEAD 的首发临床表现的风险较高,支持通过踝肱指数(ABI)测量进行定期筛查以进行早期诊断。
LEAD 患者的管理以及不同治疗策略的适应证在糖尿病或不伴糖尿病患者中相似,但由于弥漫性和远端病变,糖尿病患者的血运重建选择可能较差。
点评:
15:1型糖尿病
1型糖尿病(T1DM)的降糖治疗应在糖尿病医疗多学科团队的指导下遵循患者自我管理的原则。
点评:
16:以人为本的护理
以人为本的方法是成功自我管理的关键因素,可提高患者满意度、遵守治疗计划并改善健康结果。
糖尿病和合并症自我管理的重要因素是教育、动机、赋权和对个体的持续支持性护理。
点评:
无论你在世俗眼光中是多么卑微或者是多么高贵,站在健康面前,我们总体上是平等的。
无论你在世俗眼光中是多么卑微或者是多么高贵,你都是你自己健康的“第一责任人”。
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周鹏 ,男,临床医学博士、哲学博士,留美博士后、研究员、心血管疾病专家、美国心脏病学院院士(FACC)。京东方科技集团(BOE)医工事务重要研发项目首席临床专家,北京明德医院内科主诊医生、心脏中心主任、资深二级专家/高级经理等同职级。
周鹏医生是中华医学会急诊医学分会心肺复苏学组第九届委员,中国老年医学会心电与心功能专业委员会委员、中华志愿者协会中西医结合专家委员会心血管内科专业组 委员、海峡两岸医学交流协会心脏康复专业委员常委、中国医药教育协会高警示药物管理委员会副主任委员,美国心脏协会会员,美国生理学会会员,美国心脏骤停基金会义务教员,美国科研协会会员,国际心电学会官方杂志Journal of Electrocardiology 和欧洲心脏协会官方杂志Cardiovascular Research等国际专业期刊的论文评阅人,Journal of Cardiovascular Disease Research(JCDR)总编辑、美国华裔心脏协会(CNAHA)终生会员、学术/教育委员会主席(2012-2018)、公共健康教育部部长(2018-2020)。
从2007年以来,52篇第一作者、第二作者和共同作者科研摘要被美国心脏协会(AHA)科学年会接受并已发表在美国的Circulation杂志增刊上。
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