心电图的操作及适应证
一、适应证
1、Ⅰ类适应证
（1）胸痛、胸闷、上腹不适等可疑急性心肌梗死、急性肺栓塞者。
（2）心律不齐可疑期前收缩、心动过速、传导阻滞者。
（3）黑朦、晕厥、头晕可疑窦房结功能降低或病态窦房结综合征者。
（4）了解某些药物对心脏的影响，如洋地黄、奎尼丁及其他抗心律失常药物。
（5）了解某些电解质异常对心脏的影响，如血钾、血钙等。
（6）心肌梗死的演变与定位。
（7）心脏手术或大型手术的术前、术中、术后检查及术中监测。
（8）心脏起搏器植入前、植入后及随访。
（9）各种心血管疾病的临床监测、随访。
2、Ⅱ类适应证
（1）Ⅱa类适应证
①高血压、先天性心脏病、风湿性心脏病、肺心病。
②心血管以其他系统危重病人的临床监测。
③对心脏可能产生的影响疾病，如急性传染病，呼吸、血液、神经、内分泌及肾脏疾病等。
④运动医学及航天医学。
⑤正常人群体检。
⑥心血管疾病的科研与教学。
（2）Ⅱb类适应证
①大面积的皮肤感染、烧伤。
②某些全身性皮肤疾病，如全身性重症银屑病、中毒性表皮坏死松解症、恶性大泡性红斑等。
二、操作流程
1、由临床医师根据需要提出书面申请，申请内容包括患者的一般资料、心脏活性药物的使用情况、临床初步诊断、申请理由、监测要求（如附加导联、特殊体位）等。
2、患者办理相应的确认手续（紧急情况除外）。
3、心电图室按临床要求执行心电图检测。
4、出具心电图检查报告。
三、心电图检测流程
1、皮肤处理
（1）如果放置电极部位的皮肤有污垢或毛发过多，应先给予清洁皮肤或剃毛。
（2）应用导电膏，如糊剂、霜剂或溶液，涂抹于放置电极的皮肤处，不应该只把导电膏涂在电极上。
2、导联连接
（1）肢体导联
左手：LA（黄色）
右手：RA（红色）
左脚：LL（绿色）
右脚：RL（黑色）
（2）12导联心电图的位置
V1导联：电极放在胸骨右缘第4肋间；
V2导联：电极放在胸骨左缘第4肋间；
V3导联：电极放在V2与V4连线的中点；
V4导联：电极放在左锁骨中线与第5肋间的交界点；
V5导联：电极放在左腋前线与V4同一水平线；
V6导联：电极放在左腋中线与V4同一水平线。
（3）18导联心电图的连接
（12导联＋正后壁＋右心室）
右心室：
V3R：电极放在右边V3导联的对应部位；
V4R：电极放在右边V4导联的对应部位；
V5R：电极放在右边V5导联的对应部位；
后壁：
V7：电极放在左腋后线与V4同一水平；
V8：电极放在左肩胛线与V4同一水平；
V9：电极放在脊柱旁线与V4同一水平。
（4）记录心电图
（5）拆机：收拾、整理导联线
四、检查注意事项
1、导电膏不能直接涂在电极上
2、女性乳房下垂者应托起乳房，将V3、V4、V5的电极安置在乳房下的胸壁上，而不应该安置在乳房上。
3、怀疑或有急性心肌梗死的患者首次做常规心电图检查时，除做出常规12导联外，必须加做V3R、V4R、V5R、V7、V8和V9，并在胸壁各导联部位用色笔或龙胆紫等作标记与皮肤上，使电极定位准确以便以后动态比较。
五、右位心心电图的连接
怀疑有右位心时，应分别加做上肢反接后的肢体导联和V3R、V4R、V5R、V6R导联心电图。
第二份心电图的接法：将左右手反接，V3-V6导联放在右侧胸部.
床边心电图的指征：患者病情严重，不能移动，否则会导致病情恶化，可以通知心电图室要求床边检查，由心电图室统一安排时间到病房操作，但若患者同时有胸片/超声/CT/MRI需要到辅助科室检查的则可以一起送到心电图室检查，尽量避免床边检查，有利于患者心电信息的保存。
急诊床边心电图的指征：
（1）患者突发恶性心律失常：心率≤45次/分或心率≥140次/分，怀疑窦房/房室传导阻滞、室速、室颤、室上速
（2）患者有心绞痛或心肌梗塞临床症状，需要排查者。
备注：由于心电图室负责全院的心电图检查，工作量大无法同时兼顾，临床医生应尽量减少床边及急诊心电图的数量，有心电图机的科室遇到急需检查心电图的患者可以先动手操作。
动态心电图（Holter）
动态心电图检查较常规心电图检查的优势在于：常规心电图只能记录静息状态下短暂的数十次的心动周期心电波形，不能连续动态观察心脏的电活动，尤其是患有严重威胁生命的心律失常的患者，在心电图检查中有时往往不能捕捉到，以致病人发生猝死。而动态心电图检查在24小时内可连续记录多达10万次左右的心电信号，提高了心律失常的检出率、尤其是对一过性心律失常及短暂的心肌缺血发作的检出率，为临床提供了较为可靠的诊断依据。
运动平板心电图
心电图运动试验，是指在运动状态下监测患者心电图变化的一种诊断方法, 它是目前诊断冠心病最常用的一种辅助手段。许多冠心病患者，尽管冠状动脉扩张的最大储备能力已下降，通常静息时冠状动脉血流量尚可维持正常，而无心肌缺血现象，心电图可以完全正常。
为揭示已减少或相对固定的冠状动脉血流量，可通过运动或其它方法给心脏以负荷，增加心肌耗氧量，诱发心肌缺血，辅助临床对心肌缺血作出诊断。
这种通过运动增加心脏负荷而诱发心肌缺血，从而出现缺血性心电图改变的试验方法，叫心电图运动试验，目前采用最多的是运动平板试验。
通过运动中监测和记录心电图及血压，以及心电图前后对比可反映出心脏供血情况，帮助医师发现常规心电图不能显示的异常变化，借此可提高冠心病、心肌缺血诊断阳性率。
临床主要用于冠心病、心律失常等疾病的诊断、排查；心脏运动耐力和病情轻重程度的评估判断；制定运动处方，指导康复运动；起搏器术后评价起搏功能等等。该方法属无创检查，患者无痛苦，查前无须特殊准备，收费低廉
心电图
心肌的电冲动使身体不同部位的表面产生电位差别，通过心电描记器把这些电位变化记录下来，即为心电图（简称ECG）。是反映心脏兴奋的发生、传播及恢复过程的客观指标 。是心脏病诊断和治疗中最常用、最简便的检查手段。
典型心电图
正常心电图的形成
P波：反映左、右心房去极化过程中的电位和时间变化。P-R段：反映兴奋通过房室交界区电位和时间变化，因其传导缓慢，电位变化微弱，表现为等电位线。QRS波群：反映左、右心室去极化过程中的电位和时间变化。S-T段：代表心室早期复极的电位和时间变化。T波：反映心室晚期复极过程中的电位和时间改变。U波：一般认为是心肌传导纤维的复极所造成，也有人认为是心室的后电位。
心电图各波段的测量
平均心电轴估测方法示意图
正常心电图
(1) P波: 振幅 :0.20 mv 时间 :0.11 sec I, II, aVF, V4-V6直立，aVR倒置。(2) PR间期: 正常0.12 ~ 0.20 sec(3) QRS波群: 宽度: 0.06~0.10 sec， ≤ 0.11 sec。V1 ～ V6, R 波逐渐增高，S波逐渐减小。V1 导联R/S < l，而V5 导联R/S > l。V5 、 V6 导联R < 2.5 mv，V1导联R < 1.0 mv aVR导联R < 0.5 mvaVL导联R < 1.2 mv ，aVF导联R < 2.0 mvI导联R < 1.5 mvQ < 0.04 sec ， < 同导联1/4 R 。(4) ST segment: V1、V2 导联ST 抬高 < 0.3 mV ， V3导联ST 抬高 < 0.5 ， V4 ~V6导联ST 抬高< 0.10 mV。任何导联ST压低< 0.05 mV 。(5) T wave: 除aVR导联（偶见V1）外的单级肢体导联直立。T wave > 同导联R 波1/10 。(6) QT interval: 正常 0.32~0.44 sec.(7) U wave: T 波之后的小波，U波增高见于低钾血症。
正常心电图：
左心房肥大：II导联 P 波增宽，时间≥0.12 s ; P 波双峰 (二尖瓣型P ); 两峰间距 ≥ 0.04s；V1导联 P 波双向; Ptfv1 ≤ - 0.04 mm·s
右心房肥大：
II导联 P 波 高尖 (肺型P )
肢体导联P 波振幅≥0.25 mV
双房肥大：
II导联 P 波时间和振幅均增大
左心室肥大：A. 电压增高 Sv1 + Rv5>3.5mV (女), 4.0mV (男); Rv5 或 Rv6>2.5 mV; RI > 1.5mV; RaVL > 1.2mV; RaVF > 2.0 mV; RI + SIII > 2.5 mV;B. 电轴左偏
C. V5-6 ST段压低、T波倒置
右心室肥大：A.电压增高V1导联R/S 比 > 1.0;V5 或 V6 导联R/S 比 ≤ 1.0;aVR导联R/q 或R/S 比 ≥1; RV1+ SV5 >1.05mV; RaVR>0.5mV;B. 电轴右偏 ≥ +90° (severe > +110°).
C. V1-2. ST 段压低、 T 波倒置
双心室肥大：A. 正常ECGB. 一侧心室肥大C. 双心室肥大
心肌梗死
心肌梗死中心部分心肌发生坏死，坏死周围的心肌发生损伤和缺血。心肌梗死的心电图改变表现为 坏死型 、 损伤型 和 缺血型 改变三者的合并。
心肌缺血、损伤、坏死与心电图波形的关系
缺血型改变：心电图特征：T波倒置、对称。（最早期T波、宽大高尖）
缺血性T波改变：
A .内膜下缺血，T波高耸直立；B .外膜下缺血，T波倒置，呈冠状T；C .穿壁性缺血，T波倒置加深。
损伤型改变：面对梗死区面导联ST段抬高、对侧面ST段压低。
ST段抬高的形态：A 平台型，B 弓背状型，C 凸面向上型，D 凹面向下型，E 正常形态型， F 单向曲线型
坏死型改变：心电图特征：异常Q波（Q>1/4R深度，宽>0.04s或QS，胸前导R波增生不良等）。
钳夹冠脉后的实验性心梗
超急性损伤期（超急期）
发病数小时内可出现超急期心电图改变，此期是室颤的高发期，也是溶栓治疗的最好时机，但其图形不够典型，易被忽略。
ST段斜直形抬高：ST段失去正常凹面向上的形态而变直，呈斜直形抬高，抬高的程度逐渐增加，ST段远侧与增高的T波升支融合。
T波增高：T波增高可能是超急期最早的心电图改变，有时出现与ST段改变之前，增高的T波往往同时增宽。
其他改变：如VAT延长，R波振幅增加。
超急性期心肌梗死 V2、V3、V4 T波呈高尖型
急性充分演变期
发生心肌梗死后12～24小时内可由超急期转变为急性充分演变期，是急性心肌梗死的典型表现（至数周）。
面对梗死区的导联上现ST段弓背向上型抬高，持续几小时～几天，可见动态改变，ST段抬高进展很快，降低较慢，对应面导联ST段下移。
出现病理性Q波，Q>R/4，>0.04s；或呈QS、Qr及R波增生不良现象，R波逐渐下降。
T波逐渐下降，可由直立逐渐转为倒置，倒置的程度逐渐加深，形成“冠状T”。
急性前间壁心梗的演变A –F 1-6d，G 14d，H 30d。
恢复期包括新近期（演变期）和（后期稳定期）1.ST段由抬高逐渐恢复正常 如心肌梗死（前间壁）超过6个月，ST段抬高不能恢复，应考虑室壁瘤的发生。2.T波演变：T波倒置逐渐加深，到最深后，又逐渐恢复正常（如伴慢性冠状动脉供血不全，T不恢复）或趋恒定不变。3.R波振幅仍下降，病理性Q波持续存在。
愈合期心肌梗死发生后数周～数月以上（1）主要是病理性Q波，一旦形成很少消失（2）R降低，有时呈QS波（3）ST-T恢复正常，或者反映慢性冠状动脉供血不全特点，如ST段压低，T波倒置
心肌梗死的定位诊断部位导 联
前壁V1~4
前间壁V1~2
前侧壁V5,6 、Ⅰ、aVL
高侧壁Ⅰ、aVL
下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF
正后壁V7~9 (Rv1,2增高)
下后壁Ⅱ、Ⅲ、aVF、 V7~9
右室V3R~5R
急性下壁心肌梗死
下壁异常Q波伴ST段上抬
急性广泛前壁心肌梗死
心律失常
心脏起搏传导系统
心脏起搏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、房室束（希氏束）左右束支及其分支以及浦顷野纤维网。
窦房结位于右心房上腔静脉入口处，是控制心脏正常活动的起搏点。
窦房结的冲动经前、中、后三条结间束传导至房室结，向前延续成房室束（又称希氏束）。
房室束先发出左束支后分支，再分出左束支前分支，本身延续成右束支，构成三条系统。
左束支后分支细长，分支晚；
两侧束支于心内膜下走向心尖分支再分支，细支相互吻合成浦顷野纤维网深入心室肌。
正常窦性心律： (1) 频率60－100bpm (2) PⅠⅡ 直立，avR倒置
(3) PR间期0.12～0.20S
窦性心动过缓：
(1) 窦性心律(2) 心率<60bpm
(R-R 间期或 P-P间期>1.0 sec )
窦性心动过速：
1. 窦性心律, 心率> 100 bpm (R-R 间期或 P-P间期)<0.60 sec 2. P-R 和 Q-T 间期减小
3. S-T段轻度压低，T波低平
窦性停搏：
1. 在显著延长的PP间期内无P波，长PP与短PP无倍数关系。
2. 可有逸搏或逸搏心律。
窦房阻滞
Ⅱ°－Ⅰ型1.PP间期进行性缩短，直至一次P波脱落（出现一较长无P波的间隔）
2.长PP间期<2倍短PP间期
Ⅱ°－Ⅱ型
1.PP间期固定
2.长PP间期＝2倍短PP间期
病态窦房结综合征：1.显著的心动过缓（<50bpm)2.窦性停搏或窦房阻滞3.窦房阻滞与房室阻滞并存（双结病变）4.慢快综合征5.交界区逸搏心律
房性早搏：1.P波提前发生与窦性P波形态不一样2.QRS<0.12S
3.代偿间期大多不完全
交界性早搏:1. 提早出现QRS波群 2. QRS波群前后可见逆行P’波
3. 代偿间期可为不完全性或完全性
室性早搏:1.宽大畸形QRS波无相关P波，继发ST－T改变。
2.代偿间期完全
心电图类型：
二联律、三联律
成对、短阵室速
单形型，多形型
阵发性室上性心动过速:1.HR150－250bpm，节律规则2.QRS形态大多正常
3.P波逆行性，常在QRS之内或终末部
未见窦性P波，R-R间期规则，心室率140-220次/分
房性心动过速:1.心房率150-200bpm，P波形态与窦性不同；
2.常合并房室阻滞。
预激综合征:1.P-R<0.12S2.Δ波
3.ST-T继发改变
心房扑动:1.规律的F波，F波之间有等电位线，频率250-350bpm2.心室率可规则或不规则
3.QRS波形大多正常，也可差传
心房颤动:
P波消失，代之以f波，频率350-600bpm；心室率不规则；QRS形态正常，也可差传。
室性心动过速:1.3个或3个以上的室早连续出现2.QRS宽大畸形>0.12S，ST-T与主波方向相反3.HR 100－250bpm4.房室分离
5.心室夺获和室性融合波
尖端扭转型室速:
QRS波群振幅与波峰周期性改变，HR200-250bpm。
室扑室颤
Ⅰ°房室传导阻滞
P-R间期延长， > 0.20sec
Ⅱ°房室传导阻滞
Ⅱ°-Ⅰ型（文氏型)： 1.PR间期进行性延长，直至P波受阻不能下传心室 2.RR间期进行性缩短
3.长RR间期<2倍正常RR间期
Ⅱ°-Ⅱ型（莫氏型）：
PR间期固定，直至P波脱漏。
Ⅲ°房室传导阻滞:1.心房心室各自激动，互不相干，呈完全性房室分离。P-R间期不固定，心房率快于心室率。2.心房节律可以为窦性心律、房性心动过速、心房扑动或心房颤动。
3.心室节律可以为房室交界区逸搏心律，心室率40～60次/min或室性逸搏心律，心室率20～40次/min。心室律一般规则，亦可不规则。
完全性右束支传导阻滞：(1) 电轴右偏；(2) QRS≥0.12 sec；(3) V1、V2导联 rsR’ ；(4) Ⅰ、V5、V6导联S 宽而有顿挫；
(5) V1、V2导联ST-T 改变。
完全性左束支传导阻滞
（1）电轴左偏；（2）QRS≥0.12 sec；（3）I、V5、V6 导联R波宽而有顿挫 ；（4）V1导联呈 QS 或 rS 型；（5）ST-T 改变。
电解质紊乱—低血钾:
典型改变为ST段压低，T波低平或倒置，U波增高QT-U间期延长。
心电图基本看图顺序
1.首先判断有无窦P，明确心律2.判断R-R间期是否整齐，明确是否存在心律失常3.判断QRS形态，是否宽大畸形或是否存在病理性Q波4.判断ST-T有否异常，是否存在缺血甚至心梗
首先判断有无窦P，明确心律
1.有P，若Ⅰ、Ⅱ导联P波直立，AVR倒置则为窦性P波，起源于正常起搏点窦房结（其它P波可以是房P、逆P等）
2.无P波，则要考虑异位心律（房颤、房扑、房速、室上速（房性、交界性）、室速）
R-R间期是否整齐1.R-R间期整齐，考虑正常、室上速，室速，房扑等
2.R-R间期不等，考虑心律失常（早搏，阵发性房速、室速，房颤，房扑等）
QRS形态1.QRS形态正常（窄QRS，时间小于120ｍｓ）则为正常QRS波2.QRS宽大畸形（时间＞120ｍｓ），考虑室性、束支传导阻滞、预激综合征、起搏器
3.是否存在病理性Q波（除AVR导联外，QRS波起始是否负向，深度＞1/4R，时间＞0.03ｓ）
判断ST-T有否异常，是否存在缺血甚至心梗
1.ST段上抬，V1-V3可以上斜型上抬1－3ｍｍ，但不允许弓背型上抬2.ST段下移0.5ｍｍ以上为异常
结 语
1.心电图正常不能排除心脏病。2.心电图的正常范围较大，判定标准不是绝对的，应避免将一些正常变异误认为不正常，如T波的改变就很不稳定。3.心电图的某些改变并不具有特异性，同样的心电图改变可见于多种心脏病，对其判断必须结合临床。4.心电图不能对心脏的收缩功能、瓣膜损害等情况作出判断，不能作为心脏功能的判断依据。
