胃肠道腺瘤是我们在行内镜检查时常见的病变，作为公认的癌前病变，及时发现、及时处理是必须的。而生长在十二指肠乳头部的腺瘤，因为其生长位置的特殊性，处理起来则需要更加慎重、谨慎。
一、十二指肠乳头在哪里？
顾名思义，十二指肠乳头即为生长在十二指肠的乳头，位于十二指肠降部的后内侧壁的腔面。在十二指肠降部的中部后内侧壁上有一纵行皱襞，它下端的突起称为十二指肠大乳头，是胆总管和胰管的共同开口处，是胆汁和胰液的排出口。
(乳头腺瘤恶变后易侵犯胆胰系统）
乳头部位的病变除炎性改变外以腺瘤多见。
二、如何判断十二指肠乳头肿物是否需要切除呢？
首先，要明确腺瘤性质，一般十二指肠乳头腺瘤是没有症状的，大多是做胃镜检查时发现的，发病率为1/10万，仅占消化系共同肿瘤的0.6-0.8%，男女比例约为1.5。
十二指肠乳头腺瘤虽为良性病变，但有研究显示其癌变率高达２６％～６５％，因此首先要明确是否是腺瘤或者是否已经癌变，其相应的处理方式截然不同。所以内镜发现乳头肿物时，要先取活检明确其性质。
此外，胃镜精查如染色内镜、色素放大内镜等对于腺瘤性质的判断也有很大帮助。
（乳头腺瘤白光、NBI所见）
其次，十二指肠乳头肿物可出现一定的临床症状比如无痛性黄疸、并发胆管炎时出现上腹疼痛和/或急慢性胰腺炎、胆胰管结石等，即使病理不支持诊断，如果出现了以上临床症状，也必须进行进一步处理。
如长期不进行处理，可出现腺瘤癌变并侵及胆胰管、十二指肠肠壁等，必须巨创手术才可治疗。
因此内镜下早期诊断和早期干预至关重要。
三、内镜术前需要做哪些准备呢？
术前一定要做好全面的检查，推荐在十二指肠镜下进行乳头的正面观察、完善上腹部增强CT检查（明确周边脏器情况，有无淋巴结转移）、胰胆管水成像（MRCP，观察胰胆管情况）以及超声内镜（评估肿物是否有侵犯胆胰管及深度）。
四、内镜下治疗十二指肠乳头肿物有哪些指征呢？
该部位肿瘤的内镜下切除由于其毗邻部位的特殊性及危险性，目前仍为内镜手术的“相对禁区”，国内外仅有为数不多的大型内镜中心在做探索性的治疗。
美国胃肠镜学会（ＡＳＧＥ） 指南及日本内镜学会推荐内镜下切除十二指肠乳头肿物的指征为未突破十二指肠黏膜肌层及胰胆管的十二指肠乳头腺瘤或原位癌。
（１）病灶小于４ｃｍ；
（２）内镜下观察无恶性征象（无溃疡，无自发出血，无组织脆性增加等）；
（３）术前超声内镜提示病灶无向胰管或胆管扩散的征象；
（４）肿瘤未突破黏膜肌层；
（５）超声内镜或ＣＴ提示腹腔内无淋巴结转移。
如果内镜下无法处理，只能选择外科手术，有可能需要进行四个器官的手术：包括胆管、胰腺、十二指肠、胃，创伤大，并发症多，花费高。
（腹腔镜微创手术治疗乳头区病变创伤仍较大）
五、十二指肠乳头腺瘤内镜下切除术有哪些优势？
经内镜下乳头切除术是十二指肠乳头腺瘤目前主流的切除方式，但手术较常规内镜下EMR或ESD 术复杂且出血风险大。
内镜手术步骤如下：
a.十二指肠镜观察病变，暴露病变；
b. 内镜下切除完整切除病灶；
c.根据病变情况于肿物切除前或切除后进行ERCP手术，分别放置胆、胰管支架，并利用金属夹封闭创面；
d. 术后规范留取标本图。
（内镜手术治疗步骤及过程）
六、切除十二指肠乳头腺癌会有哪些风险？
要在乳头切除腺瘤，就有可能影响胆汁和胰液的排出。胆汁排出受阻就会导致胆管炎，而胰液排出受阻就会导致胰腺炎，此外切除过程中还会出现出血，穿孔等并发症。
切除后创面暴露于胆胰液的环境下导致迟发性出血概率远高于普通部位的内镜下切除术。
并且十二指肠降段是腹膜后器官，并发症不容易发现，稍有不慎，后果不堪设想，因此娴熟的手术技巧及术后的严密监护是十分必要的。
七、十二指肠乳头腺瘤内镜下切除术后如何护理？
1.首先，早期禁饮食；应严密观察患者有无发热、呕血、上腹痛及术后淀粉酶的改变。
2.药物上常规大剂量应用质子泵抑制剂等抑酸药物、给予患者常规应用生长抑素类药物，以此来预防胰腺炎的发生。
此外，给予患者足量的热量及电解质，来促进创面愈合，必要时给予止血药物。
3.术后需定期监测胰腺炎二项，若患者没有出现胰腺炎等并发症可逐步恢复饮食。
总结：
当内镜检查后看到报告提示十二指肠乳头肿物或者腺瘤时，一定要到专业的内镜中心就诊，因为涉及到内镜下乳头切除而且需要进行ERCP杂交术。技术要求高，需要内镜切除及ERCP经验丰富。
我中心近三四年来在徐美东教授的带领下为全国各地慕名而来的五六十例内镜下乳头肿瘤患者进行了内镜下治疗，取得了良好的效果，积累了丰富的经验。
参考文献：
[1] 郝璐,王伟,施新岗,李兆申.十二指肠乳头肿瘤内镜切除术的临床应用进展. 中华消化内镜杂志2017年６月第34卷第６期.
[2] 王文海,李鹏,王拥军，吕富靖，俞力，牛应林，李巍，朱圣韬，冀明，张澍田. 内镜下乳头切除术治疗十二指肠乳头腺瘤的疗效分析. 中华消化内镜杂志2019年６月第36卷第6期.
[3] ASGE Standards of Practice Committee, Chathadi KV, Khashab MA, Acosta RD, Chandrasekhara V, Eloubeidi MA, Faulx AL, Fonkalsrud L, Lightdale JR, Salztman JR, Shaukat A, Wang A, Cash BD, DeWitt JM. The role of endoscopy in ampullary and duodenal adenomas. Gastrointest Endosc. 2015 Nov;82(5):773-81. doi: 10.1016/j.gie.2015.06.027. Epub 2015 Aug 7. PMID: 26260385.
徐美东教授专家介绍
徐美东，主任医师，教授，博士生导师，同济大学附属东方医院副院长、消化内科和消化内镜中心主任，人社部国家级百千万人才工程专家，上海领军人才、上海市优秀学术带头人、上海工匠、上海市医务工匠、浦东工匠。
是国内最早开展ESD治疗消化道早癌及癌前病变、POEM治疗贲门失弛缓症的专家之一，是我国乃至世界消化内镜切除技术迅速发展的推动者和引领者之一。2011年在国际上首创STER术治疗各种消化道黏膜下肿瘤，该术式极大地提高了内镜切除手术的安全性，被作为治疗黏膜下肿瘤的标准安全手术方式写入国内及国际多个指南。
多次应邀出席参加美国、意大利、西班牙、德国、荷兰、希腊、印度等世界各地举办的国际消化内镜学术大会，通过大会主题演讲及手术操作演示，在世界各地推广以STER为代表的内镜切除新技术。目前STER已经在临床广泛开展应用，并被业界称之为“徐氏手术”，造福了数以万计的患者。
同时在国内率先开展了多项内镜诊疗新技术：如国内第一例急性完全性大肠梗阻的导管和支架治疗、第一例经鼻胃镜置管和支架术、第一例超声胃镜引导下胃空肠吻合术等。
以主要完成人分别于2019年获得国家科技进步二等奖，2017年获华夏医学科技一等奖以及教育部科技进步奖一等奖，2016年获上海市科技进步一等奖，2013年获上海市优秀发明奖银奖。
近年来主持国家级课题4项，省部级课题7项。以第一作者或通讯作者发表SCI论文50余篇，包括《Gastroenterology》、《Gut》、《American Journal of Gastroenterology》、《Annals of Surgery》、《Gastrointestinal Endoscopy》、《Endoscopy》等世界顶级消化内镜或外科学杂志，单篇最高影响因子23.059分，SCI总分250余分。
主编医学专著《隧道内镜治疗学》、《实用消化内镜手术学》、《消化系统疑难及少见病例临床荟萃》3部，同时参编医学专著10余部。获得发明专利4项。担任《中华消化内镜杂志》、《中华临床医师杂志》、《中国现代医学杂志》、《中国内镜杂志》、《肿瘤》等杂志的编委和通讯编委。
排版：凌小雪
文献支持/审改：季颖婕、王玉
东方内镜｜保护每一“胃”、“肠”享好生活
联系客服
