案例一:外寒束热
莫某,女, 42岁,护士。1985年10月上旬患登革热,初用西药,口服、肌注、静滴并进,两日未效。第三日高热至41℃,寒战重裘不温,无汗,头痛如劈,项强掣痛,腰背如被杖,面赤,烦躁,口渴不欲饮,舌苔薄白微黄,脉浮弦洪数。此寒邪外束, 内热方炽, 先进入参败毒散加石膏, 方用:太子参、柴胡、羌活、独活、茯苓各15克,川芎、桔梗、枳壳、甘草各10克,石膏45克,煎成一碗半,分两次服,每2小时1次,在上午服完。
药后不久,即恶寒罢,溱溱汗出而热降,全身轻快,惟头项仍强痛,面赤,心烦,口渴,下午接服白虎加葛根汤合清心凉膈散,方用:葛根30克,石膏60克,知母、连翘、栀子、黄芩各15克,甘草、薄荷各5克,桔梗10克,崩大碗30克。煎成两碗,分两次服,至暮服完。次日热尽退,头项舒,四肢遍出红疹(此疹与斑疹、麻疹不同,可不治自愈),再进清解,第三天即上班工作。
案例二、阳明热炽
李某,女,14岁,学生。1985年9月下旬患登革热,先西医治之两日,未效:第三日除用西药外,加用中药(方用蒿芩清胆汤加减)两天,第五日,热升至40.5℃,四肢骨节酸烦痛楚,父母抱持来就何老诊,意欲住院。扪之,灼热烙手,头部热汗自出,面色苍赤,目绕红丝,烦渇引饮, **呼叫,诉说四肢甚痛。诊其脉洪数,舌红苔黄。时适病床已满。何老慰之曰:“病势虽凶,但病情不重,不需住院, 两三天可愈也。”方用桂枝白虎汤加味:石膏60克,桂枝、知母各15克,苡仁、茅根、桑枝各30克,地骨皮、丝瓜络各20克,甘草10克,水4碗煎成1大碗,上下午分两次服,下午渣再煎一次,黄昏时服。
次晨,其母携儿来,已自能行走。据云,上午服药后,下午得战汗,热降,身痛减。黄昏时,服第三次药后,即困倦酣睡一宵,今晨热降身和,诸恙悉蠲矣。改用清络饮加苡仁、豆卷、茅根、芦根等轻清之品,又两日而安。
案例三:邪留三焦
黄某,女, 31岁,工人。10月初患登革热,中西医治疗1周未效,16日来门诊,患者面色晦滞,寒热往来(37.5℃~39℃),头痛身重,肢酸,胸胁苦满,口苦干呕,心烦懊,大便艰涩,脉滞数,苔黄白腻,已用西药5天,兼服三石汤。 其夫谓发热持续,恐出白疹(即肠伤寒之俗称), 何老曰:“此外邪挟湿,滞留三焦,见症虽似肠伤寒,然治之得宜,未必缠绵也"。予柴[根据相关法规进行屏蔽]胆汤合栀豉汤复方:柴胡、半夏、黄芩各15克,茯苓、竹茹各20克,焦栀、香豉、枳实各10克,陈皮、甘草各5克,上午煎服,下午药渣再煎服1次。
药后汗出热降症减,而腹隐痛,下溏便3次,伴里急后重,此里湿假大肠为出路也。前方去香豉加黄连10克,葛根20克,即合葛根芩连汤意。
第三天腹痛止,大便转好,热亦退净,惟舌苔仍膩,肢体仍倦,胃纳仍钝,改用王氏驾轻致和诸方出入,又3日而安。
经验体会:
何老认为登革热乃现代医学病名,虽高热持续,但非凶险之病。因其传染力强,流行范围广,影响群众健康,妨碍生产,又不可等闲视之。1985年9月至10月间,东莞市及邻近地区登革热流行,已由防疫部门分离病毒确诊。由于病发于秋,乃有伏暑、兼寒、挟湿之各种不同类型。经何老治疗200例,按伤寒瘟疫之法治之,皆获速效。
«类证活人书»首用人参败毒散治伤寒时疫,宋代所称伤寒,乃包括一切温热暑湿在内之广义伤寒。故喻氏 «医门法律» 论败毒散云: “热湿暑三气门中推此方为第一, 以其功之著也。人感三气而病,其气互传,乃至十百千万,传为疫矣。倘病者日服此药二三剂,所受之邪不复留于胸中,讵不快裁!”余师治暑疫,善用大剂寒凉,然亦说“首用败毒散去其爪牙”,并不摒除辛温解表。而后世某些医者,徒知见热投凉,畏羌、独、芎、柴如虎,却说法宗叶氏。叶明言“在卫汗之可也”, 而所用汗剂并不限于辛凉。 «幼科要略»治春温之由于外邪者,先用辛温解表之葱豉汤, 可为明证。
近20年来, 每遇流感盛行,患者出现外寒束内热, 类似大青龙证者, 何老每用人参败毒散加石膏輒效。今用治登革热初期卫气同病,外寒极盛而里热方炽者,确能頓挫病势,大大缩短病程。例如一患者,高热至41℃,药后数小时即漾漾汗出, 周身轻快,与用西药退热剂汗出病不减,俄而复热者迥然不同,可知本方确具甚强之“败毒”力也。
古人论伤寒发病,每云“一日太阳受之",温病学家亦有“卫之后方言气,营之后方言血"之说。然观察今年此病初起,仅微恶风寒、发热、头痛、倦怠,类似一般感冒。至二三日始出现憎寒壮热、 头痛骨楚无汗之太阳 (卫分) 表证。倘泥执逐日传经之说,则无法解释; 若指为伏气由里出表,亦属牵强。其实中医治病之特色重在辨证,辨证精确, 则病因、 病位及疾病之性质皆可了如指掌,并可预测其转归。如病例一,揣度其表寒解后,阳明气分之热必盛,故令其下午即接服白虎加葛根汤合清心凉膈散,使邪敌无喘息之机会,故愈病迅速 。
登革热特征之一乃身痛。若背脊疼痛如折者,治在太阳,非羌、独不能解,如病例一也。若四肢疼烦者,治在阳明,非白虎不为功。«金匮»治温疟,但热不寒、骨节疼痛、时呕者,用白虎加桂枝汤。病例二虽病因不同,但理无二致,故亦用大剂白虎加桂枝汤取效, 苡仁是阳明专药,仲景用麻杏苡甘汤治一身尽痛,故此例用之以代粳米 。 桑枝、地骨皮、瓜络、茅根等清凉透解,皆能疏阳明之络,清阳明之火。
登革热邪不即解,除化热入阳明气分外,又多出现半表半里之证。叶天士云:“气病不传血分,而邪留三焦,亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半,此则分消上下之势,如温胆汤之走泄。” 此论颇具卓识,惜其畏忌柴胡, 后人因之,治半表半里之证,多改用青蒿,如蒿芩清胆汤也。其实青蒿长于芳化及除阴分之热,和解少阳之力远不及柴胡,且柴胡“能于顽土中疏理滞气'' (语見徐灵胎«百种录») , 则又非青蒿之所能 。 病例三外邪挟湿,流连三焦,胶着不解,又屡进三石汤寒凉冰伏,湿更难堪。故用柴[根据相关法规进行屏蔽]胆,旋转極机,合栀、豉宣其陈腐郁结,使半表之邪从外解而汗出热降,半里之邪下泄。 再合葛根芩连汤升散余邪,撤热燥湿,表里之邪便得清矣 。
自仲景创六经辨证之说,至今1700余年,中医治疗外感热性病之理、法、方、药,不断发展补充,故何老一向认为寒温学说,既应融汇,且应有所创新 。 附录:中医名家评人参败毒散
人参败毒散 出自《太平惠民和剂局方》卷二,又名败毒散。
药物组成:柴胡、甘草、桔梗、人参、川芎、茯苓(去皮)、枳壳(麸炒)、前胡、羌活、独活各三十两。
服用方法:为粗末,每服二钱,加生姜、薄荷各少许,水煎,寒多热服,热多寒服,不拘时。
功能效用:益气解表,散风祛湿。
主治病证:伤寒时气,头项强痛,壮热恶寒,身体烦疼,及寒壅咳嗽,鼻塞声重,风痰头痛,呕哕寒热。
名医方论:
***吴昆***
痢疾表热里虚者,此方主之。
皮肤受外感之邪,则表实而里虚。表实则发热,故用羌活、独活、柴胡、前胡、川芎以解表;里虚则痢不禁,故用人参、甘草、茯苓以补里。桔梗可以理气,枳壳可以破滞。昔人立此方非以治痢,而医者善用,则取之左右逢其源矣。仲景以葛根汤治太阳、阳明合病自痢,亦是妙处。举此一例,余可类推。
壮热,不恶风寒而渴者,瘟病也,此方主之。
冬时触冒寒气,即病者名曰伤寒,不即病者,寒毒藏于肌肤,至春变为温病,至夏变为热病,以其阳毒最深,名曰瘟疫。寒变为温为热,故病壮热,不恶风寒而渴也。经曰:治温以清;又曰:开之发之,适事为故。羌活、独活、柴胡、前胡、川芎,皆轻清开发之剂也,故用之以解壮热;用黄芩、枳壳、桔梗者,取其清膈而利气也;用人参、茯苓、甘草者,实其中气,使瘟毒不能深入也。培其正气,败其邪毒,故曰败毒。(《医方考》)
***汪昂***
此足太阳、少阳、手太阴药也。羌活入太阳而理游风;独活入少阴而理伏风,兼能去湿除痛;柴胡散热升清,协川芎和血平肝,以治头痛目昏;前胡、枳壳降气行痰,协桔梗、茯苓以泄肺热而除湿消肿;甘草和里而发表;人参辅正以匡邪。疏导经络,表散邪滞,故曰败毒(喻嘉言曰:暑湿热三气门中,推此方第一。三气合邪,岂易当哉,其气互传,则为疫矣。方中所用皆辛平,更有人参大力者,荷正以祛邪,病者日服二三剂,使疫邪不复留,讵不快哉。奈何俗医减去人参,曾与他方有别耶?又曰:伤寒宜用人参,其辨不可不明,盖人受外感之邪,必先汗以驱之,惟元气旺者,外邪始乘药势以出,若素弱之人,药虽外行,气从中馁,轻者半出不出,重者反随元气缩入,发热无休矣,所以虚弱之体,必用人参三五七分,入表药中,少助元气,以为驱邪之主。使邪气得药一涌而出,全非补养衰弱之意也。即和解药中,有人参之大力者居间,外邪遇正,自不争而退舍,否则邪气之纵悍,安肯听命和解耶?不知者谓伤寒无补法,邪得补而弥炽,即痘疹疟痢,以及中风、中痰、中寒、中暑、痈疽、产后,初时概不敢用,而虚人之遇重病,可生之机,悉置不理矣。古方表汗用五积散,参苏饮、败毒散,和解用小柴胡、白虎汤、竹叶石膏汤等分,皆用人参领内邪外出,乃得速愈,奈何不察耶?外感体虚之人,汗之热不退,下之和之热亦不退,大热**,津液灼尽,身如枯柴,医者技穷,正为元气已漓,故药不应手耳;倘元气未漓,先用人参三五七分,领药深入驱邪,何至汗和不应耶?东垣治内伤外感,用补中益气加表药一二味;热服而散外邪有功,千古伤寒专科,从仲景至今,明贤方书,无不用参,何为今日医家,弃除不用,全失相传宗旨,使体虚之人,百无一活,曾不悟其害之也。盖不当用参而杀人者,是与芪、术、归、桂、姜、附等药同行温补之误,不谓与羌、独、柴、前、芎、半、枳、桔、芩、膏等药同行汗和之法所致也,安得视等砒鸩耶。嘉靖己未,江淮大疫,用败毒散倍人参,去前胡、独活,服者尽效;万历己卯大疫,用本方复效;崇祯辛巳、壬午,大饥大疫,道金殣相望,汗和药中惟加人参者多活。更有发斑一证最毒,惟加参于消斑药中,全活甚众。凡饥馑兵荒之年,饮食起居不节,致患时气者,宜用此法)。(《医方集解》)
***吴鞠通***
此证乃内伤水谷之酿湿,外受时令之粉丝,中气本自不足之人;又气为湿伤,内外俱急。立方之法,以人参为君,坐镇中州,为督战之帅,以二活、二胡合芎藭从半表半里之际,领邪出外,喻氏所谓逆流挽舟者此也;以枳壳宣中焦之气,茯苓渗中焦之湿,以桔梗开肺与大肠之痹,甘草和合诸药,乃陷者举之之法,不治痢而治致痢之源,痢之初起,憎寒壮热者,非此不可也。若云统治伤寒瘟疫痹气则不可,凡病各有所因,岂一方之所得而统之也哉!此方在粉丝门中,用处甚多,若湿不兼风而兼热者,即不合拍,奚况温热门乎!世医用此方治温病,已非一日,吾只见其害,未见其利也。(《温病条辨》)
***赵羽皇***
东南地土卑湿,凡患感冒,辄以伤寒二字混称。不知伤者,正气伤于中,寒者,寒气客于外,未有外感而内不伤者也。仲景医门之圣,立方高出千古。其言冬时严寒,万类深藏,君子固密,不伤于寒。触冒之者,乃名伤寒,以失于固密而然。可见人之伤寒,悉由元气不固,腠理之不密也。昔人常言伤寒为汗病,则汗法其首重矣。然汗之发也,其出自阳,其源自阴。故阳气虚,则营卫不和而汗不能作;阴气弱,则津液枯涸而汗不能滋。但攻其外,不固其内可乎?表汗无如败毒散、羌活汤。其药如二活、二胡、芎、苍、辛、芷,群队辛温,非不发散,若无人参、生地之大力者君乎其中,则形气素虚者,必至亡阳,血虚挟热者,必致亡阴,而成痼疾矣。是败毒散之人参,与冲和汤之生地,人谓其补益之法,我知其托里之法。盖补中兼发,邪气不至于流连;发中带补,真元不至于耗散,施之于东南地卑气暖之乡,最为相宜,此古人制方之义。然形气俱实,或内热炽盛,则更当以河间法为也。(《医宗金鉴·删补名医方论》)
***张秉成***
治感受时邪,憎寒壮热,及伤寒、伤风、伤湿、疫疠瘴疟,并痢疾初起,表未解者,悉可用之。凡时邪疫疠,皆天地异气所钟必乘人之虚者而袭之。故方中必先以人参为补正却邪地步,然后羌活走表,以散游邪;独活行里,以宣伏邪;柴胡、桔梗散热升清;枳壳、前胡消痰降气;川芎芳香,以行血中之气;茯苓淡渗,以利气中之湿;甘草协和各药,使之不争;生姜辟秽祛邪,令其无滞。于是各建其长,以收全功,皆赖人参之大力,驾驭其间耳!至于治痢用此者,此喻氏逆流挽舟之法,以邪从表而陷里,仍使里而出表也。(《成方便读》)
***费伯雄***
此不过寻常固本治标法耳,用之于虚人感冒则可,若表里俱实,则不增剧为幸,尚望病之轻减乎?伤寒用人参,仲景本有成法,并非以人参助元气,为驱邪之主也。岚瘴则湿毒为多。亦非感冒可比。至疠疫之气,中人更烈,阳毒则有发热、烦躁、斑疹等症,阴毒则有面青、腹痛、下利等症。若用此方治阳毒,既无清火解邪之功,以之治阴毒,又无回阳急救之力,均未见其可。予于喻西江先生最为服膺,岂敢轻议。但谓表药中有用人参之法则可,若谓表药中用人参更为得力,则不敢阿私所好也。(《医方论》)
***喻昌***
昌鄙见三气门中,推此方为第一,以其功之著也。雷公问黄帝曰:三阳莫当,何谓也?帝曰:三阳并至,如风雨,如霹雳,故人莫能当也。然则夏月三气聚合,其为病也。岂同一气之易当乎?人感三气而病,病而死,其气互传,乃至十百千万,传为疫矣。倘病者日服此药二三剂,所受疫邪,不复留于胸中,讵不快哉!方中所用皆辛平,更以人参大力者,负荷其正,驱逐其邪,所以活人百千万亿。奈何庸医俗子,往往减去人参不用,曾与众方有别而能活人耶?
喻昌按:活人此方,全不因病痢而出。但昌所为逆挽之法,推重此方,盖借人参之大力,而后能逆挽之耳。《金匮》治下痢,未及小柴胡汤,后来方书不用,犹曰无所祖也。至活人败毒散,夏秋疫疠诸方,莫不收用之矣。而治下痢,迥不及之者何哉?遍查方书,从无有一用表法者,惟杨子建治痢,广引运气,自逞狂能,名其方曰万全护命汤,采用活人之半,川芎、独活、桔梗、防风、甘草,而增麻黄、官桂、藁本、白芷、细辛,一派辛温辛热之药,且杂牵牛峻下于内,百道方中,似此无知妄作,一方言表,不杀人哉。再阅洁古七方,虽为平淡无奇,而老成全不犯手,兹特录之。其他备用诸方,亦各有取义,以俟临病采择。(《医门法律》) |
验证案例:
2014年10月份本人在家躺着中枪,突然头痛、发热39°,还恶风寒、周身酸痛、微微汗出,初时自以为是太阳中风证,自处桂枝汤一剂分三服:桂枝15克,白芍15克,炙甘草10克,生姜15克,大枣15克。吃了药当天晚上湿了两身衣服,热退身凉,温度退了,可是头痛、腰痛没有缓解,人依然感觉极度乏力,还出现了拉肚子。
结合最近广东爆发的登革热疫情,我知道自己中标了。
自我感觉登革热初起和风寒感冒比较类似,但是登革热的头痛比较难缓解,这种头痛比较剧烈,是一阵阵连着眼眶的痛,是电击样的神经性疼痛,甚至连着肌肉、骨关节都不舒服,严重的时候感觉肾部都疼痛,周身乏力,厌食、欲吐,一天下利数行。
用了桂枝汤只能退热,头痛、身痛未能缓解,自己感觉出汗有点过了,手上刚好有几包现成的清热养阴的药,就煎了服了。
附处方:玄参15克,麦冬10克,生地18克,生白芍15克,知母6克,夏枯草12克,栀子10克,旱莲草9克,生牡蛎25克,丹皮9克,胡黄连6克,香附6克,甘草3克。
这个药一吃就拉肚子,但是头痛、身痛可以缓解。吃了一剂三服药拉了几次肚子,头痛、身痛若失,因为拉肚子厉害,二煎不敢再吃了。
本来想再处一剂小建中汤喝喝,最后买了一盒小柴胡冲剂喝完后不了了之。
后身边的人亦得此病,开始以为是流感类用抗感冒药治疗不效,后用清瘟败毒饮加减治愈。
处方:玄参15克,麦冬10克,连翘10克,板蓝根10克,淡竹叶10克,生石膏30克,生地18克,生白芍15克,知母6克,栀子10克,旱莲草9克,丹皮9克,胡黄连6克,香附6克,甘草3克。
本人体会:
一、自治案用了桂枝汤,经过一夜汗出高热就退了。后来几例没有再用桂枝汤,而是用清瘟败毒饮,温度一度一度退,退热慢很多,但是能够有效抑制头痛。登革热发病初期有恶寒发热,热象不是很明显,不要急着用清瘟败毒饮,可以先用银翘散加减治疗。
二、此病初期和流感的症状非常类似,同样出现发热和头痛两大主症,但是登革热的发热和头痛和流感的发热和头痛具有显著区别,登革热的发热一开始就迅速达到39—41度,其头痛只局限在后脑勺的电击样疼痛。流感是呼吸道感染,温邪上受,首先犯肺,所以呼吸道症状比较明显;登革热是伊蚊传播,病毒直接进入血液,所以呼吸道症状不明显,其病程符合温病学的卫气营血四个发展阶段。如果不能区分登革热和流感,盲目服用抗感冒药可能会加重病情!
三、登革热早期退热环节非常重要,在高热期大剂量应用小柴胡冲剂、维C银翘片或消炎痛等药物均能有效地控制高热,延缓病情发展。然而,此时服用阿斯匹林就会出现严重问题,因为本病的四项诊断标准之一,就是血小板减少,大剂量的阿斯匹林应用可把病人推向死亡,必须强调指出在高热期,扑热息痛、安基比林、消炎痛的应用是正确的,但绝对禁用阿期匹林!
漫谈清瘟败毒饮
清瘟败毒饮是清代著名温病学家余师愚所创制的名方,载于其所著的《疫疹一得》一书中。“瘟”即瘟疫,亦称瘟疫。是感受自然界疫疠之气而引发的、多种流行性急性传染病的总称。所谓“疫疠之气”,又称毒气、戾气或杂气,是指具有强烈传染性的致病邪气。古人认为,疫病之气的产生及其致病流行,与久旱、酷热等反常气候有关。因此,瘟疫也可以理解为就是“热疫”。清瘟败毒饮所主治的证候,便是因疫毒邪气内侵脏腑,外窜肌表,气血两燔,表里俱盛的火热实证。临床表现为高热汗出,大渴饮冷,口干咽痛,头痛如劈,干呕狂躁,神昏谵语,或吐衄,或发斑,四肢或抽搐、或厥逆,脉沉细数,或沉数,或浮大而数,舌绛唇焦等。
所谓“气血两燔”的“燔”,是焚烧之意,形容火热之盛。在热性疾病中,气分的热邪未解,而血分的热邪又盛,便称为气血两燔。在上述的种种症状中,高热、汗出、大渴、脉浮大而数等是热毒在气分,损伤津的表现,称之为“四大”症;吐血、衄血、发斑、发热等、则是热毒盛于血分,迫血妄行的结果。其他如咽痛唇焦、头痛如劈等,是毒热上攻,清窍不利;干呕狂躁,神昏谵语等是毒热扰动心、胃之故;四肢抽搐是热毒灼肝,筋脉挛急;四肢厥逆(手足发凉)是热毒内闭,阳逆不能外达四肢。尽管症状纷纭繁杂,总的病理机制则是瘟疫热毒,两燔气血。清瘟败毒饮顾名思义,正是具有清气凉血、泄火解毒之效,故而恰用于本类病证。
本方的药物组成是:生石膏30-60克(先煎),细生地10-30克,乌犀角6-12克(磨服),真川连5-12克,知母、元参各12克,栀子、桔梗、黄芩、赤芍、连翘、丹皮各9克,鲜竹叶、甘草各6克。先煎石膏,煮沸10余分钟后,再入其他药同煎。犀角磨汁和服或先煎兑入,分2次服。以上各药的剂量系据临床用量酌定,不同于原方。特别是生石膏一味,原方用量甚大,最多达240克,以致医家不敢用,病家不敢服,药店也不敢卖。但原书认为:“遇有其证辄投之,无不得心应手,数十年来,颇堪自信。”这说明,投药是否恰当,关键在于辨证是否准确。清代医家王士雄说:“先议病,后议药,中病即是良药。然读书以明理,明理以致用,苟食而不化,则粗庸偏谬,贻害无穷,非独石膏为然。”实在是很有道理的。
清瘟败毒饮是综合白虎汤、犀角地黄汤、黄连解毒汤三方加减而成,其清热泻火、凉血解毒的作用颇强。方中重用生石膏直清胃热。因胃是水谷之海,十二经的气血皆禀于胃,所以胃热清则十二经之火自消。石膏配知母、甘草是白虎汤法,有清热保津之功,加以连翘、竹叶,轻清宣透,驱热外达,可以清透气分表里之热毒;再加芩、连、栀子(即黄连解毒汤法)通泄三焦,可清泄气分上下之火邪。诸药合用,目的在大清气分之热。犀角、生地、赤芍、丹皮共用,为犀角地黄汤法,专于凉血解毒,养阴化瘀,以清血分之热。以上三方合用,则气血两清的作用尤强。此外,元参、桔梗、甘草、连翘同用,还能清润咽喉,治咽于肿痛;竹叶、栀子同用则清心利尿,导热下行。综合本方诸药的配伍,对疫毒火邪,充斥内外,气血两燔的证候,确为有效的良方。目前对于乙脑、流脑、败血症、流行性出血热、产后高热等病见于上述气血两燔证候者,也常用本方治疗。
歌诀:
清瘟败毒地连芩,
丹栀竹叶甘石寻,
犀角元翘知芍桔,
清瘟解毒亦滋阴。
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