外科不可一味苦寒解毒
中医外科病症丰富,择其主要者,乃痈、疽、疖、疔也。外科常以毒为因,解毒排毒,内治外敷是其主要治法,常需清热解毒,但一味苦寒解毒,势必伤胃,胃气被损,影响消化吸收,一则降低抗病能力,二则降低药物吸收能力,药效受损而得不偿失,不得不防。
苦寒伤胃药中最甚者如龙胆草、苦参、白头翁、半枝莲、山豆根、蚤休等;次甚者如知母、黄柏、金银花、黄芩、败酱草、夏枯草等;苦寒健胃者如蒲公英、连翘、白花蛇舌草、黄连、生栀子、板蓝根等。
一般原则:甚者慎用或者不用,次者少用,控制剂量,不过10g,不要久服,健胃者多用,常服无妨。也可配用开胃醒脾之品,如焦三仙、陈皮、木香、砂仁、生鸡内金、白扁豆等以减其伤胃之弊。
毒邪有害,务必排出体外,这也是外科病证取效的关键。排毒之法不外通利两便,也即取润肠利尿之法。通便者应缓下,不可峻下伤正,最切合者为草决明,既下又清,但要生用,量重取30g。制军也可用,用它不是攻下,而是泄热,不必生用后下。生栀子既清又润,可用到15g。白菊花配全当归是润下妙药,尤其适合老年津液不足者,所谓“增液行舟”。其他润肠药还有全瓜蒌、莱菔子、大腹皮等都可选用。
利尿排毒最佳的是车前草,既清热又排毒,也不伤胃,全草包括子和草,重用30g。外科病证常患于肌肤,肺主皮毛,肺又通调水道,所以清肺利尿药也十分适合,如桑白皮、冬瓜皮子、桔梗、薄荷、炙杷叶等,利尿解毒的生苡仁也甚切题,可以重用30~60g,但应包煎,否则糊锅。
外科病证如位于营血者,则应凉血排毒,犀角地黄汤是效方,犀角可用水牛角粉2g冲服代替,配以丹皮、赤芍,还可选用生地、茜草、藕节、侧柏、白茅根、金银花等。
注意扶正方能排毒。扶正是推动力,可以促使毒邪外排,是治疗外科病证必不可缺的增效措施。扶正包括两种治法,一是健脾。主要用补气药,最适合的是生黄芪,既可补气,又可托毒,是一味主药,其他补气药,如参类、仙鹤草、白扁豆、炒白术、云苓等也可选用。一是调肾。主要用滋阴药,最适合者是黄精,既可滋补脾、肝、肾之阴,又可健脾补气,气阴互联,一味黄精可以双顾,其他滋阴药如生地、玄参、山药、枸杞子、女贞子、芦根等也可选用。另外,降相火可以滋肾阴,所以知母、黄柏既可作为清热解毒药,也可作为滋阴扶正药,具有双重药效。
外科邪毒,长于肌表或留于脏腑、经络,应用引经药,使药到病所,也是增效之举。
肺主皮毛,肌表同肺相关。心主火,脾属土,是脏腑、经络的中枢,所以引经药主要入肺、心、脾,而且均应选用清解之品。引肺者选用菊花,特别是野菊花解毒更宜,还有炙杷叶、桑白皮、射干、薄荷等。引心者选用黄连、炙远志、竹叶、连翘、莲子芯等。引脾者选用生苡仁、白扁豆、云苓、蒲公英、芦根等。
另外,根据外科病证的病位,还可分部引经。引上者选用葛根、桑枝、蝉衣、薄荷、柴胡、升麻等。导下者选用川牛膝、木瓜、地龙、青蒿、茵陈、泽泻等。
外治法在外科治疗中有优势,其使用简便,收效较快,是内服法所不能取代的。上海沈氏女科选用生黄柏、生栀子、生苡仁、丹皮、制军、丹参、云苓、生黄芪等分研末,定名拔毒消肿散,醋调外敷,过敏者用浓茶调敷,夜敷晨取,配合内服,用于各类各期的外科病证,可收增效目的。
【验案】
陈某,男,38岁。病史:1周前,患者后发际长一小疖,红肿作痛,没有在意,时值隆冬,进食两次涮羊肉,小疖日渐长大,疼痛难忍。自服3天先锋霉素无效,在门诊诊治高血压病,要求中药治疗。
检查:苔薄黄,舌质红,脉弦细。后发际疖肿如枣大,红肿触痛灼热,未见脓豆。血压150∕90mmHg。
辨证:热毒内蕴,风热上攻发际,红灼触痛,痰浊阻络,邪毒结聚而肿胀高突。苔黄质红,心火内盛。病位在心、肺,证属热毒上攻,心肺火旺。
诊断:痈证,发际疮,心肺热毒,痰浊壅结证。蜂窝组织炎。治法:清热解毒,泻肺清心,《外台秘要》黄连解毒汤化裁。
处方:黄连10g,黄芩10g,桑白皮10g,生苡仁10g,生栀子10g,草决明30g,制军10g,生黄芪15g,蒲公英15g,车前草30g,野菊花10g,薄荷10g,夏枯草15g,川牛膝15g,醋调拔毒消肿散外敷。
结果:上方每日1剂,水煎,分2次服。连服7剂,发际疮明显消退,疼痛减轻,血压降为130∕90mmHg,唯大便溏泻,每日3次,腹不痛。上方去草决明,加葛根10g,莱菔子10g,再进7剂,拔毒消肿散继续外敷。发际疮消尽,便溏解除,血压130∕80mmHg,苔薄黄,脉弦细。痈证治愈。
按语:发际疮系外科常见病证,控制不住,危害无穷。本案以热毒论治,清热解毒为主,定位泻肺清心,但不可一味苦寒。以黄连、黄芩为主药,配以扶正、润肠、利尿各法,并以薄荷、夏枯草上引达病所,且可降压。桑白皮既清肺又上行,川牛膝下导,利用升降之枢,加强降压之效。7剂后,热毒渐除,但出现便溏,故去草决明之润肠,改用莱菔子,既润肠而不滑肠,又可降压,再以葛根解除便溏。
本文摘自《上海沈氏女科全科临证方略》,作者/沈绍功、沈依功
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