0.5g的附子、细辛、花椒、干姜、肉桂，那么小的剂量能治病吗？
作者/邢斌
前2个月，我的医案三十年的手脚心发烫，敢用附子吗？为“中医书友会”微信公众号转载，当时有读者留言，说医案里用附子只用3g，能起作用吗？
其实，近几年来我在某些情况下用附子剂量都很小，3g是经常用的，甚至只用0.5g，却取得很好效果，案例颇多。既往的案例有待慢慢整理。先举2个最近的吧。
这两例，用的都是乌梅丸，治疗的都是一种特殊的睡眠不佳、寒热失调状态。
第二则医案，不仅附子只用0.5g，细辛、花椒、干姜、肉桂、黄连、黄柏等的剂量也极小。
案1
Z某，男，37岁。2017年11月7日初诊。
主诉：失眠3年。
病史：失眠，入睡难，睡眠浅，刚睡的时候人怕热，出汗，慢慢就怕冷，到早上更冷，白天也怕冷。平素神疲乏力，易怒，口臭，口粘，嗳气，纳可，容易咳嗽，有手汗。大便多数正常，但容易着凉拉肚子。面色不华，舌胖紫，边有齿印，苔黄白腻，裂纹，脉弦滑。
处方：柴胡9g，黄芩9g，姜半夏9g，党参30g，甘草6g，生姜9g，茯苓20g，猪苓20g，泽泻12g，白术20g，肉桂3g（后下），细辛3g，黄连3g，花椒2g，干姜2g，乌梅6g，黄柏9g，当归6g，附子3g，生晒参粉6g（吞），10剂。
2017年11月21日二诊：睡眠好转，原先先热后冷的症状明显好转，出汗已除。舌脉如前。
处方：守初诊方，去附子，改姜半夏20g、黄连2g，加石菖蒲30g，10剂。
2017年12月3日三诊：睡眠进一步好转，先热后冷的症状已除。口臭除，早上有黄痰。面色已华，舌脉如前。
处方：守初诊方，去花椒、附子，改姜半夏20g、黄连2g、黄柏6g、当归3g，加石菖蒲30g、冬瓜子30g、生薏苡仁30g，7剂。
2017年12月10日四诊：睡眠与精力明显好转，手汗除，早上之痰减少，但膝盖容易凉。舌苔转为薄白腻，脉弦滑。
处方：守初诊方，去花椒、当归、附子，改姜半夏25g、黄连2g、黄柏6g，加石菖蒲30g、冬瓜子30g、生薏苡仁30g、苍术20g、骨碎补15g、补骨脂15g，7剂。
2018年1月21日五诊：最近工作太忙出差极多，未能按时复诊，劳累操心又引起失眠，但睡觉时先热后冷之症未作。舌胖紫，边有齿印，苔薄白腻，有裂纹，脉弦滑。
处方：守初诊方，去细辛、黄连、干姜、花椒、黄柏、当归、附子，改姜半夏25g，加石菖蒲30g、苍术20g、柏子仁40g、酸枣仁50g、杜仲30g、续断30g，14剂。
案2
W某，男，45岁。2018年2月25日初诊。
主诉：晚上睡觉时寒热失调一周。
病史：最近一个多月来工作忙，压力大，比较疲劳。近一周晚上刚睡时觉得冷热正好，但半夜2点左右冷醒，加盖毯子后又渐渐感觉燥热，但无汗出。大便、胃纳尚可。舌紫，苔薄白，边有齿印，脉弦。
处方：乌梅6g，细辛0.5g，肉桂0.5g（后下），黄连1g，黄柏1g，当归3g，党参12g，川椒0.5g，干姜0.5g，附子0.5g，生晒参粉6g（吞服），7剂。
2018年3月11日告知：服药3剂上症消失，精力好转。
按语：第一则医案患者症情较复杂，肝郁脾虚，水湿内停，阴阳失调，选用小柴胡汤、乌梅丸、五苓散加减，并没有用什么安神药物及其他对症药物，因药中病机，故初诊即效。然患者正在创业，工作很忙，过于操心，加之频繁出差，2017年底停药后，失眠慢慢又起，但睡觉时先热后冷之症未作。
第二则医案症情相对简单而且较轻，故用乌梅丸原方，附子、干姜、川椒、细辛、肉桂仅用0.5g，黄连、黄柏仅用1g，服药3剂睡觉时寒热失调之症即除。其实睡眠时寒热失调的患者并不很少，读者临床时不妨留意。
临床用药剂量的多寡，应根据患者实际情况，当多则多，当少则少，不可胶柱鼓瑟。我用附子，最多曾用过一二百克，但少则仅用0.5g，用黄芪多则200g，用半夏多则120g，用苍术多则60g，用麻黄多则30g，用桂枝多则30g……
小方大方 ，不可拘泥——苏叶黄连汤、平陈宁神汤治疗呕吐不寐医案
作者/邢斌
宋某某，女，26岁。
2010年10月25日初诊。
主诉：胃脘不适，经常恶心呕吐10余年。
病史：胃脘不适、时有胃痛、泛酸嗳气、纳呆口腻。饮食过多、饮食不慎或季节交替时容易恶心呕吐，为胃容物或清涎，大便正常。口干欲饮，但饮水多也会胃脘不适。今年10月19日胃镜：慢性浅表性胃窦炎，HP（-）。近1年多来心情抑郁，夜寐不佳，易醒，醒后难入睡，白天昏沉乏力。月经不调，经期或先或后相差五六天，色偏暗。末次月经在10月中旬。面色不华，面部有痤疮，舌偏红，有点刺，苔白黄腻，脉弦弱。
处方：黄连2g，苏叶3g。7剂。
2010年11月1日二诊：就诊前一周时有胃痛泛酸嗳气，恶心呕吐二三次。服中药以来，胃痛恶心呕吐泛酸嗳气已除，口腻减，纳增，睡眠亦好转。舌偏红，有点刺，苔薄腻，脉弦弱。
处方：守上方，加芦根30g、西洋参（研粉早上空腹吞服）6g，14剂。
2010年11月15日三诊：胃痛不适、恶心呕吐、泛酸嗳气、口腻口干均除，纳增。目前主要希望解决睡眠问题。舌偏红，有点刺，苔薄略腻，脉弦。
处方：平陈宁神汤（制半夏30g，茯苓90g，陈皮9g，苍术30g，川朴9g，菖蒲30g，远志9g），加川连3g、苏叶3g、甘草3g。7剂。
2010年11月22日四诊：睡眠未改善，余均安。舌偏红，苔薄白，脉细弦。
处方：守11月15日方，加半夏至60g、肉桂（后下）3g、僵蚕9g、蝉衣9g，改川连6g，14剂。
2010年12月27日五诊：11月22日方服后，睡眠已安，诸症均失，面色转华，心情亦好。因工作忙，一直未来就诊，自己配11月22日方服用至今（中间停过1周）。舌淡红，尖偏红，苔薄，脉沉细。
处方：守11月15日方，加半夏至50g、肉桂（后下）3g、僵蚕9g、蝉衣9g，14剂。服完后可停药观察。
按语：小方好还是大方好？轻灵好还是凝重好？医者每每各持己见，聚讼纷纭。其实，方不在大小，量不在轻重，关键在疗效。然后，在有效、安全的前提下，我们的确才需要考虑精简处方。
此案患者胃脘不适，时有胃痛，泛酸嗳气，纳呆口腻，恶心呕吐，失眠乏力，舌偏红，有点刺，苔白黄腻，种种见症皆为湿热为患，当无疑义。辨证之后，笔者即欲疏方自拟平陈宁神汤加乌贝散、左金丸。已经落笔，突然想：或可试用苏叶黄连汤！虽仅两味药，且药量甚轻，但切中病机，或能取效；而且患者由其姑妈陪来，姑妈是老病人，对我十分信任，有此信任感，也可一试，若无效再改方不迟。当即写下：黄连2g，苏叶3g，7剂。并对患者及其姑妈说：患者的治疗分几步，第一步先用一张小方子，清湿热，看效果，之后要改方进一步用药。患者姑妈虽一脸狐疑，但见我这么说，也就接受了。
一周后，患者欣喜来告，效果很好。我原本想加上自拟平陈宁神汤，也已经落笔，但转念一想：这是偶然的，正巧这段时间患者胃病痼疾未发，抑或确实是苏叶黄连汤的功效？为了进一步试验，我仅在原方基础上加芦根、西洋参两味药。两周后患者复诊，病情进一步好转，证明轻灵的苏叶黄连汤治疗湿热为患的胃脘疼痛、恶心呕吐的确有效。
但患者的失眠症状改善不大，于是改用自拟平陈宁神汤，此方重用制半夏30g、茯苓90g、苍术30g、菖蒲30g，对痰湿内蕴的失眠效果颇佳。但患者一周后诉效果不显。因药合病机，故并不改方，只是加重半夏剂量至60g、黄连至6g，加肉桂，即合交泰丸，加僵蚕、蝉衣，有升降散之意。服药后睡眠安而诸症失。
这一阶段，半夏用30g无效，不得不用60g，剂量不可谓不大。他如苍术、茯苓、菖蒲均为较大剂量。而前一阶段，用苏叶黄连汤，黄连仅用2g，苏叶仅用3g，剂量又不可不谓小。一小一大，相映成趣！
转自中医书友会
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