慢性肾炎血尿属于祖国医学“血证”“尿血”“溺血”“溲血”的范畴。关于慢性肾炎血尿的病机,古代医籍多责之于热,《素问》就提出“热在下焦”“热移膀胱”的观点。然而除了少量病人有肉眼血尿的表现之外,多数病人则表现为镜下血尿,尿色多正常,甚至尿色清长,故难以单纯用热来解释[13]。笔者认为慢性肾炎血尿的主要病机可以概况为热、虚、湿、瘀。热主要是虚热,肝肾阴虚、阴虚内热灼伤肾络而尿血;虚则主要是脾肾气虚,气不慑血而尿血,脾肾不足,运化失职,水湿内停,湿热互结,下注膀胱,损伤肾络可以尿血;久病入络,血行不畅,瘀血内阻,络脉受损而尿血。
1 辨证施治
1.1 热伤血络型 症见肉眼血尿,发热,咽喉红肿疼痛,咳嗽咳痰,腰酸痛,舌红苔黄,脉浮数或滑数,多由外感风热或下焦湿热所致。对于外感风热者以疏风清热、凉血止血为主。处方:金银花、连翘、荆芥、防风、金荞麦、黄芩、白茅根、蒲黄、牡丹皮。对于下焦湿热者以清热利湿、凉血止血为主。处方:石韦、知母、黄柏、苍术、小蓟、大蓟、白茅根、茜草、蒲黄。
1.2 阴虚火旺型 症见腰膝酸软,手足心热,口干咽燥,盗汗,虚烦不寐,持续镜下血尿,舌红,苔少,脉细数。治以滋阴清热,凉血止血。处方:生地黄、女贞子、旱莲草、牡丹皮、黄芩、蒲黄、郁金、藕节、茜草、知母、黄柏。此型病人多有慢性咽炎病史,因此预防控制慢性咽炎则是治疗的重点,方剂中可适当加入金荞麦、大青叶、金银花等清热解毒之品。
1.3 气阴两虚型 症见腰膝酸软,手足心热,神疲乏力,自汗盗汗,易外感,舌淡红,苔薄白,脉细数。治以益气养阴,凉血止血。处方:黄芪、桂枝、白芍、生地黄、麦冬、茜草、煅龙骨、煅牡蛎、五味子、牡丹皮、蒲黄、黄芩。此型病人在治疗上应注意用药不要过于寒凉、滋腻,黄芪桂枝汤加减不失为一个好的方法。
1.4 脾肾气虚型 症见体倦乏力,食少纳呆,腹胀,便溏,腰膝酸软,头晕耳鸣,面色少华,畏寒怯冷,舌淡红,苔白厚,脉沉细。治以健脾固肾,活血止血。处方:黄芪、党参、白术、熟地黄、山药、山萸肉、蒲黄、炮姜、菟丝子、大蓟、小蓟。对于此型的病人不要惧怕热药,对于阳虚症状明显的应大胆使用炮姜、菟丝子等温补脾肾的中药,不要顾虑可能会影响一时的治疗效果而放弃辨证施治。
1.5 瘀血内阻型 症见反复镜下血尿,久治不愈,或尿中夹有血凝块,时有低热,唇舌紫黯或有瘀点瘀斑,脉弦涩或细。治以行滞化瘀,养血止血。处方:蒲黄、郁金、三七、当归、柴胡、川芎、赤芍、枳壳、牛膝、桃仁、红花。此型病人并不多,但在临床上存在瘀血倾向者较多。祛瘀止血应是慢性肾炎血尿治疗的一个值得重视的问题。
2 体会
血尿的原因很多,除慢性肾炎血尿外,肾结石、尿路感染、肾结核、肾肿瘤、肾囊肿、前列腺炎、肾血管系统异常等均可引起血尿。同时还应注意药物及月经期造成的血尿假象。慢性肾炎血尿多数为镜下血尿,尿色黄赤者并不多,多数病人虚像明显,一些病人若不是健康检查还不知患有肾炎。因此辨证施治尤为重要。在辨证治疗的基础上多予祛瘀止血中药,如蒲黄、三七、海螵蛸、茜草等,并嘱其长期系统治疗。