发表时间：2013年6月1日22:48:15
【关键词】 股骨头坏死
摘要：【目的】探讨激素性股骨头坏死的临床发病特点。【方法】对62例因肾脏病使用激素并发股骨头坏死与100例没有并发股骨头坏死患者的临床资料进行比较和分析。【结果】并发股骨头坏死的62例中，青壮年占935%，女性占548%，体重指数偏高者占806%，伴有血瘀证占90%，狼疮性肾炎占516%；大剂量激素(剂量不少于1mg?kg-1?d-1)连续使用超过两个月者占968%，839%在1年内使用激素总量大于5000mg，549%有使用地塞米松史，839%有静脉注射激素史，677%没有同时使用活血化瘀中药或(和)抗凝西药；髋关节双侧坏死占90%，677%患者双侧同时患病，688%为Ⅲ和Ⅳ期病变；与无并发股骨头坏死组比较，差别均有显著意义。【结论】肾脏病患者使用激素并发股骨头坏死以女性和狼疮性肾炎患者发病率高；偏肥胖者、伴有血瘀证、大剂量激素(不少于1mg?kg-1?d-1)连续使用超过两个月、短期内大剂量使用激素，可使肾脏病患者的激素性股骨头坏死率增加；激素性股骨头坏死以双侧病变多见。使用激素同时合并使用活血化瘀中药或／和抗凝西药可使肾脏病激素性肌骨头坏死率减低。
关键词：肾病综合征／并发症；狼疮肾炎／并发症； 肾上腺皮质激素类／副作用；股骨头坏死
肾上腺皮质激素(以下简称激素)有抗炎和免疫抑制等作用，临床应用十分广泛，特别是在治疗肾脏疾病如肾病综合征、肾移植术后排斥等方面发挥了重要作用。但长期或间断大量使用激素所引起的股骨头坏死占全部非创伤性股骨头坏死病例的2／3，使患者遭受严重的损害。为研究激素性股骨头坏死的临床发病特点，我们设计了肾脏病使用激素治疗导致股骨头坏死和没有出现股骨头坏死患者的临床对照研究，并回顾其病史，进行综合分析，旨在找出其临床特点，以利于骨坏死的防治。
1 研究对象和方法
11 资料来源
全部资料来源于我院髋关节疾病专科和肾内科，自1996年8月到2002年8月的住院患者。
12 纳入标准
A组的纳入标准：肾脏病而有明确服用激素史，被诊断为激素性股骨头坏死者。股骨头坏死诊断标准按文献［1］；分期标准按文献［2］。B组的纳入标准：肾脏病而有明确服用激素史，但没有出现股骨头坏死的患者。全部患者追踪观察1年以上。
13 排除标准
年龄16岁以下和60岁以上的患者，有明确长期饮酒史的患者和有髋部外伤史的患者。
14 血瘀证诊断标准
参考1986年全国第二届活血化瘀研究学术会议制订的血瘀证诊断标准及其有关病理基础研究［3-4］。
15 资料档案
记录一般情况(性别、年龄、体重指数、肾病类型、肾脏病程)，临床情况(血压、血脂、血糖、血清钙、血肌酐、24h尿蛋白定量、血瘀证)，服用激素情况(大剂量时间、总量与时间、是否联合使用活血化瘀中药或／和抗凝西药)，患者髋关节疾病情况(部位、分期、髋痛出现时间、诊断)等资料。
16 统计分析
计数资料用χ2检验，计量资料用两样本t检验。多组样本用方差分析检验。B组符合纳入研究者有1002例，从中随机抽取100例与A组作比较。
2 结果
21 一般情况
肾脏病使用激素后并发股骨头坏死患者62例(A组)的一般情况：
211 性别
肾脏病使用激素后并发股骨头坏死患者62例，其中男28例，占452%；女34例，占548%。经统计处理，男女差异有显著性(P＜005)。
212 年龄
肾脏病使用激素后并发股骨头坏死患者62例中，年龄(Nage)最大57岁，最小16岁，平均(352±126)岁。其中16＜Nage≤20者2例(占32%)；20＜Nage≤30者22例(占355%)；30＜Nage≤40者24例(占387%)；40＜Nage≤50者12例(占194%)；50＜Nage≤60者2例(占32%)。
213 体重指数
肾脏病使用激素后并发股骨头坏死患者62例中，体重指数(B)最大为287，最小为171，平均为242±26。其中17＜B≤23者12例(占194%)，23＜B≤29者50例(占806%)。不同体重指数比较差异有显著性(P＜001)。
214 肾脏病种类
肾脏病使用激素后并发股骨头坏死患者62例中，原发性肾病综合症27例(占435%)，狼疮性肾炎32例(占516%)，肾移植术后2例(占32%)，其他1例(占16%)。
215 病程
肾脏病使用激素后并发股骨头坏死患者62例中的肾脏病病程(Y)最长24年，最短8个月，平均(68±71)年。其中Y＜1年者3例(占48%)，1年＜Y≤5年者23例(占371%)，Y＞5年者36例(占581%)。
A、B两组患者在年龄、体重指数、病程方面均无显著性差异(P＞005)；而在性别和病种方面则以A组的女性和狼疮性肾炎为多(P＜001)。
22 临床表现
肾脏病患者使用激素治疗后，以下各项指标追踪观察12个月，仍持续异常者为阳性病例，A、B两组的临床表现见表1。表1 两组的临床表现比较（略）
23 激素使用情况
231 大剂量激素使用时间
以强的松为量效平衡标准，肾脏病患者使用激素治疗，近两年连续使用大剂量激素(≥1mg?kg-1?d-1)的情况见表2。表2 两组近两年连续使用大剂量激素时间(t／月)比较（略）
232 激素总量
肾脏病患者使用激素治疗，近3年使用激素总量的情况见表3。表3 近3年使用激素总量(m)的情况比较（略）
233 使用激素种类和方法
肾脏病患者使用激素治疗，激素的使用方法包括单纯口服强的松(prednisone，PNS)、静注地塞米松(dexamethasone,DXM)和口服强的松交替、静注甲基强的松龙(methylprednisolone,MP)与口服强的松交替。结果见表4。表4 两组使用激素的种类和方法比较（略）
234 肾脏病使用激素期间使用活血化瘀中药和抗凝西药情况
见表5。表5 两组联合使用活血化瘀药和抗凝药情况比较（略）
活血化瘀中药包括中药饮片如丹参、桃仁、红花、川芎、益母草等，和中药制剂如丹参注射液、川芎嗪注射液、血栓通、田七胶囊等；抗凝西药包括潘生丁、肝素等。
肾脏病使用激素期间使用活血化瘀中药和抗凝西药情况具体分为如下4类：一直或间歇使用活血化瘀中药(bloodactivating stasisremoving herbal drugs,BSHD)；一直或间歇使用抗凝西药(anticoagulation drugs,ACD)；一直或间歇使用活血化瘀中药和抗凝西药；没有用活血化瘀中药和抗凝西药。结果见表5。
24 A组患者髋关节疾病临床情况
结果见表6。表6 肾脏病使用激素致股骨头坏死患者的髋关节疾病临床情况（略）
3 讨论
31 年龄
据报道激素性股骨头坏死以中青年为高发年龄［5］，平均年龄为436岁，但尚未见肾脏病激素治疗并发股骨头坏死的好发年龄报道。本组的平均年龄为352岁，与上述报道相比平均年龄更小，这可能是由于大多数肾脏病使用激素的患者较为年轻。20～50岁青壮年占90%以上，而该年龄正是人生事业发展的黄金时期，也是在家庭中扶老携幼的重要时期，此时发生股骨头坏死，对患者的打击是非常沉重的。
32 性别
关于激素性股骨头坏死的性别比例，据报道［6］男女之比为3∶1，以男性为多，但尚未见肾脏病激素性股骨头坏死的性别比例报道。本组资料为082∶1，以女性为多，这可能与本组中狼疮性肾病患者较多有关，因为系统性红斑狼疮的发病以女性为多。 33 肾脏病种类和病程
肾脏病使用激素是否出现股骨头坏死可能与肾脏病种类有关，本研究总体上狼疮性肾炎患者使用激素后股骨头坏死发病率较高，与报道［7］相符，这可能是由于患者发生的“狼疮性血管炎”导致内皮细胞增生，血管周围细胞浸润和栓塞，特别是中小动脉受损害，容易发生骨缺血坏死。另外，文献报道肾移植病人中股骨头坏死发病率非常高，本组只收集到2例，仍要继续观察。本组95%的骨坏死患者发生在肾脏病1年后，说明激素诱发起病缓慢。
34 使用激素的剂量、时间、种类、方法
文献报道［6-8］激素引起股骨头坏死与使用激素的品种、剂量、时间有关，特别是与每日剂量有关。本研究的结果与文献报道相似：肾脏病使用激素出现股骨头坏死患者中，968%曾使用大剂量激素(≥1mg?kg-1?d-1)连续超过两个月；839%在1年内激素总量大于5000mg；548%曾用地塞米松；839%有静脉注射激素史。有大量报道［5，8-12］激素能使脂肪代谢紊乱，引起高脂血症。高血脂可使骨细胞脂肪变性坏死；血管内脂肪栓塞而骨缺血坏死；股骨头内压增高而微循环障碍导致骨缺血坏死；激素引起骨质疏松导致骨坏死。地塞米松属长效类激素，在体内半衰期较长，积蓄时间久，对诱发股骨头坏死的可能性更大。另外，患者持续24h尿蛋白定量大于35g／L，意味着激素维持时间可能更长，药量减撤更慢，影响可能更大。
35 血液流变学情况
有报道血液流变学的异常(血瘀)与股骨头坏死密切相关［4，13-14］，但未发现肾脏病情与股骨头坏死相关性研究的报道。本组研究发现肾脏病使用激素以后，临床症状改善较差者易并发股骨头坏死，特别是血脂、血液粘度、血纤维蛋白原持续高于正常，影响血液循环，也就是长期存在中医所说的血滞、血浊、血瘀证候者易并发股骨头坏死。
有报道［15-16］在动物实验研究中，采用活血化瘀法改善血液高粘滞状态有防治激素性股骨头坏死的作用。本研究发现，临床上伴有血瘀证者占95%，若在使用激素的同时应用中药活血化瘀或／和西药抗凝药，对降低股骨头坏死发生率有一定作用。
36 股骨头坏死发病特点
本研究发现使用激素后并发股骨头坏死的患者，661%在1～3年间出现髋部疼痛，290%在3～12个月出现髋部疼痛，可见发病比较缓慢、隐蔽；90%为双侧股骨头坏死，其中677%同时发病，226%先后发病，与文献报道相似［6］。758%在出现髋部疼痛后半年内获得诊断，226%在6～12个月内获得诊断，即大部分患者未能及时获得诊断，这可能与患者较为重视原发病的情况而忽略局部症状有关，或与患者多就诊于内科而忽略局部病情有关，也可能与本病早期不易诊断有关。入院时诊断为Ⅲ期坏死的髋占40%，Ⅱ期和Ⅳ期坏死的髋各占288%，即Ⅲ期和Ⅳ期共占688%，表明骨坏死较为严重。而股骨头坏死的治疗效果与能否早期诊断、早期治疗密切相关［17］。
综上所述，通过对本组62病患者的临床观察，发现肾脏病使用激素治疗中并发股骨头坏死，以中青年为多；以女性为多；以狼疮性肾病患者为多；伴瘀血证为多；曾使用激素剂量大、时间长、静脉用药及使用地塞米松患者多；以双侧股骨头坏死为多，以Ⅲ期和Ⅳ期的诊断为多。据此，在使用激素治疗肾脏病时，要掌握好激素用量和时间，并配合使用活血化瘀中药和抗凝西药，重视髋部症状，尤其应警惕女性狼疮性肾病患者的髋部情况，以利于骨坏死的防治。
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