急性自发性动脉源性硬膜下血肿8例的诊断和治疗
发表时间：2013年6月1日22:44:12
作者：李惊涛，冯波，李国强，张超，魏小兵
【关键词】 血肿
【关键词】 血肿，硬膜下；诊断；治疗
1临床资料
本组病例共8（男6 ,女2）例，年龄14~76（平均56）岁. 发病至就诊时间1~ 76（平均15） h. 2例清醒，2例昏睡,4例昏迷. 瞳孔散大4 例. 偏瘫 6 例,死亡 1 例. 术前均行头颅CT扫描,见急性硬膜下新月形高密占位影，未见明显脑挫裂伤表现,亦未见合并有其他部位血肿. 中线偏移 0.8~1.4 cm. 血肿大小为55~150 （平均82）mL. 所有病例无外伤病史，血常规及凝血因子检查均正常，均急诊在全麻下行开颅探查血肿清除术，术中均未见到有头皮伤痕、颅骨骨折、硬膜外血肿和脑挫裂伤等外伤表现及脑皮质血管性病变，所有病例术中均见到皮质小血管破裂，7例位于大脑外侧裂附近，1例位于枕叶，均给予电凝止血. 其中6例行去骨瓣减压术，2例行单纯血肿清除术，术后7例痊愈，无后遗症. 死亡1例，死亡原因是脑疝时间太长，中枢性呼吸循环衰竭. 术后生存病例均复查头颅CT示血肿完全清除，脑内无低密软化灶等表现，证实为单纯硬膜下血肿.
2讨论
急性硬膜下血肿一般多由脑挫裂伤、桥静脉断裂、脑动脉瘤破裂或动静脉畸形出血所致，而急性自发性动脉源性硬膜下血肿是其中的一种特殊类型，它是由于脑表面小动脉自发性出血形成急性硬膜下血肿，既往文献报道较少，现陆续有作者报道的单纯皮质动脉破裂致急性硬膜下血肿中有外伤史的病例存在［1，2］. 早期有人（Obrien PK et al. Neurosury, 1974;41:435）报道自发性动脉源性出血的部位常在外侧裂附近，大脑中动脉的分枝常常受累. 还有人（Mc Dermont M et al. Neurlosurgery, 1984;14:13-18）对急性自发性动脉源性硬膜下血肿的成因进行研究和总结，认为下述情况常会发生小动脉的破裂出血： ① 皮层动脉的自发性破裂出血常发生在一根脆弱的小动脉的牙枝上，特别是与小动脉呈直角发出的牙枝，这在解剖上形成了潜在的“脆弱点”. ② 连接硬脑膜动脉和皮质动脉，穿越硬脑膜之间隙的生理性黏连撕裂. 此外，高血压病、脑动脉硬化和脑萎缩等可能是促发小动脉牙枝发生破裂出血的重要病理基础. 有学者认为急性自发源性硬膜下血肿的诊断标准是： ① 患者无头部外伤史，即使轻微的外伤也要排除. ② 没有人为的脑皮层损伤. ③ 在血肿发生区无动脉瘤或动静脉畸形等. ④ 术中探查时要证实出血的特点为动脉源性. 本组病例中均无外伤病史，头颅CT扫描未见合并有脑挫裂伤，且手术中未见有脑挫伤的表现，均见到有小动脉活动性出血，２例见到动脉粥样硬化改变，３例既往有高血压病史，血常规检查及凝血因子检查正常，符合以上标准. 所有病例血肿量大，但和一般外伤性硬膜下同等量血肿相比较手术效果良好，死亡率低. 分析其原因，我们认为与自发性动脉源性硬膜下血肿无脑挫裂伤等加重脑水肿因素及早期手术治疗有关，其致死的原因主要是由于血肿量逐步增加致颅内压增高，最终导致继发性脑干损伤，中枢性呼吸循环衰竭. 所以对本病要早期诊断和早期手术治疗，而有效的止血和早期解除脑受压及减轻脑继发损害是治疗的关键.
我们的体会是对于患有高血压、动脉粥样硬化的老年者， 无明显外伤史出现颅高压症状和渐进性的意识障碍，应立即行头颅CT扫描，如果头颅CT扫描为急性硬膜下血肿，查体和影象学检查未见有明显外伤痕迹者(头皮伤痕、颅骨骨折、硬膜外血肿、脑挫裂伤等)，应考虑到此病的可能性，并且迅速手术治疗. 术中开颅部位尽量以血肿最厚处为中心 ，最好包外侧裂，应有足够大的骨瓣. 清除血肿后，仔细寻找出血来源并给予电凝，后根据中线偏移和术中脑压的高低程度，决定是否行去骨瓣减压术，以达到有效减压.
【参考文献】
［1］ 刘荣耀，卢军，陈卫东，等. 单纯皮质动脉破裂导致急性硬膜下血肿临床特征分析［J］. 中华神经外科杂志，2001;6：392-393.
［2］ 王少明，罗涛. 58例单纯皮质动脉破裂致急性硬膜下血肿临床特征分析［J］. 中国危重病急救医学，2002;8：477.
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