老年吸入性肺炎69例临床分析

发表时间：2013年6月1日22:37:19

【关键词】危险因素；吸入性肺炎；优化抗菌

　　1对象和方法

　　1.1对象

　　200202/200607我科诊治老年吸入性肺炎（ aspiration pneumonia， AP）患者69（男41，女28）例，年龄61~102（平均76.5）岁，诊断标准： ① 老年肺炎患者有原发基础疾病和诱发ＡP的危险因素，反复发热，咳嗽、咳痰，肺部实变体征或湿性罗音，肺部X线胸片或CT片提示肺部炎性阴影浸润；② 饮水和（或）进食时有呛咳史，餐后有返食史或痰内混有食物残渣；③ 部分隐性老年吸入性肺炎需喉镜和气管镜检查，吞咽激发试验、水吞咽试验、枸盐酸超声雾化吸入试验协助诊断，而肺部X线胸片表现为阴性结果，但气管镜检查发现部分患者气管和支气管内有食物残渣，可诊断为急性吸入性气管支气管炎［1］；④ 经鼻饲和抗生素治疗才能控制肺炎．

　　1.2方法分析

　　患者各基础疾病的误吸发生率及病原学特点．比较个性化、针对性优化抗菌方案，尤其对合并心力衰竭、呼吸衰竭、多脏器功能衰竭的患者在ICU重点监测生命体征，严重呼吸衰竭患者行呼吸机机械通气治疗．疗效判定：好转（体温正常，无胸痛、胸闷，咳嗽、咯痰症状减轻，呼吸困难缓解，肺部炎性渗出阴影部分吸收）；治愈（症状消失，无并发症，肺部炎性阴影完全吸收，生命体征平稳１～2 wk以上）．应用ＳPSS13.0统计学软件进行t检验和χ2检验.

　　2结果

　　2.1基础疾病本组老年AP均存在基础疾病，脑梗死14例，中风12例，老年性痴呆9例，晚期肿瘤8例，COPD机械通气6例，胃食管反流5例，一氧化碳中毒４例，安眠药中毒３例，乙醇中毒２例，慢性心衰２例，慢性肾功能不全２例，长期卧床营养不良2例．部分患者有２～３种疾病，其中以神经系统疾病列首位（51％），与其他基础疾病比较误吸发生率有显著差异(P<0.01)．

　　2.2细菌学调查经过2～4次痰培养和（或）气管、支气管吸取物、肺泡灌洗液培养，在69例中，经反复培养无细菌生长者18例；有致病菌或条件致病菌生长者51例，其中革兰阴性杆菌15例，金葡萄球菌5例，有2种或2种以上混合性细菌31例，主要菌种为肺炎克雷白杆菌、大肠杆菌、绿脓假单胞菌、变形杆菌、奈瑟球菌、金葡萄球菌和白色念珠菌等不同组合，G肠杆菌29%，厌氧菌15%，金葡菌10%，而混合感染61%．

　　2.3抗生素应用本组患者分别使用了青霉素类、β内酰胺（包括加酶抑制剂者）加甲硝唑、碳青霉烯类、糖肽类和莫西沙星等，发现莫西沙星的临床疗效比哌拉西林加甲硝唑（包括加酶抑制剂）更好（表1)．表1 哌拉西林加甲硝唑和莫西沙星的临床疗效(略)

　　2.4临床转归无创呼吸机机械通气18例，气管插管机械通气７例，气管切开４例，7 d内脱机19例，14 d内脱机9例，１例不能脱机，出现呼吸机依赖．治愈58例，死亡11例，6例死于MOF，5例死于ARDS．18例未检出任何病原体的患者中，7例死亡，11例治愈．有效58例在治疗2～５ d后体温逐渐正常，咳嗽、咯痰好转，呼吸困难改善，低氧血症纠正，５ d后在临床症状好转复查胸片均显示肺部阴影吸收好转．本组有29例应用呼吸机辅助通气治疗,应用无创呼吸机机械通气患者，给予ＢiPAP模式辅助通气，患者耐受良好，而应用有创呼吸机机械通气患者有4例治愈．

　　3讨论

　　老年人常合并1～2种以上基础疾病，各种生理代谢机能降低，生理反射减弱，因而误吸的危险因素随年龄的增加而增多．基础疾病以神经系统疾病列首位，其他包括晚期肿瘤、COPD机械通气、胃食道反流疾病、各种中毒、肺心肾肝脏器慢性功能不全以及营养不良．而神经系统疾病与其他基础疾病比较发生误吸的发生率高(P<0.01)，老年人误吸发生率增高也与咳嗽反射这一保护性反射作用减弱密切相关．病原学的检查显示，老年重症吸入性肺炎以混合感染多见，其中革兰阴性杆菌居多，其他有革兰阳性球菌和厌氧菌，这与年轻人肺部感染不同．我们比较了青霉素类、β内酰胺类加甲硝唑（包括加酶抑制剂）组和莫西沙星组的临床疗效，结果表明莫西沙星组的临床疗效优于哌拉西林加甲硝唑类（P<0. 05）． Ferrara 等［2］建议，在疾病的初期采用莫西沙星或和碳青霉烯类等广谱抗生素足量、足疗程治疗老年吸入性肺炎，常常能迅速改善病情. KaneGill［3］认为，对于老年吸入性感染性肺炎严重病例，应采用抗厌氧和需氧菌的广谱抗生素治疗方案，因此临床常合并应用甲硝唑类．是否应用糖皮质激素目前文献报道意见不统一，不推荐常规使用．

【参考文献】
　　［1］Metheny NA.Tracheobronchial aspiration of gastric contents in critically ill tubefed patients: frequency, outcomes, and risk factors［J］. Crit Care Med, 2006 ;34(4):1007-1015.

　　［2］Ferrara AM, Fietta AM.New developments in antibacterial choice for lower respiratory tract infections in elderly patients［J］. Drugs Aging, 2004,21(3):167-186.

　　［3］KaneGill SL. Multicenter treatment and outcome evaluation of aspiration syndromes in critically ill patients. Aspiration Evaluation Groupof the Clinical Pharmacy and Pharmacology Section［J］. Ann Pharmacother, 2007,41(4):549-555.

（责任编辑：shurenadmin）

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