51例妊娠期肝内胆汁淤积综合征
发表时间：2013年6月1日22:59:44
妊娠期肝内胆汁淤积综合征（ICP）是一种特发于妊娠中晚期，以皮肤瘙痒、肝功能异常为主要临床表现的妊娠并发症，其主要危害是增加围产儿的发病率及死亡率。现将我院2004年至2009年间收治的51例ICP患者进行临床干预治疗，并与同期未经任何干预治疗的46例ICP患者比较，探讨ICP的临床干预对围产儿预后的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2004年至2009年间收治的ICP患者97例，其中将早期发现，经过临床监护治疗的51例设为观察组，年龄21~37岁，平均年龄（29.83~3±5.1）岁；孕周31+2~40周，平均孕周（37.12±2.81）周；孕次1~8次，平均孕次3.11次；产次0~4次，平均产次0.89次。选择同期未经过任何干预治疗的46例ICP患者设为对照组，年龄20~37岁，平均年龄29.56±35.1岁；孕周30+1~41周，平均孕周（35.02±2.51）周；孕次1~9次，平均孕次3.50次；产次0~5次，平均产次0.91次；两组治疗前的年龄、孕周、孕产次、瘙痒出现时间、肝功能指标各项差异无显著性（P>0.05），具有可比性。
1.2 ICP的诊断标准 参照曹泽毅主编的《中华妇产科学》2005年版的诊断标准：①妊娠晚期出现皮肤瘙痒和不同程度的黄疸；②血清总胆汁酸水平>20 μmol/L，血清转氨酶轻到重度升高；③妊娠是引起皮肤瘙痒及生化检查异常的唯一原因；④妊娠终止后症状体征迅速消失，原生化检查异常值恢复正常。
1.3 ICP的分度指标 将ICP分为轻、重度。轻度：血清胆汁酸21 μmol/L，直接胆红素>6 μmol/L，AST>250 U/L。
1.4 临床干预措施观察组①胎儿监测：包括孕30~32周每周行NST检查，32周后每周2~3次NST检查、定期B超检查羊水量、脐血流S/D比值检查及生物物理评分，胎儿成熟度检测，胎动监测等及早发现隐性胎儿宫内窘迫;②定期肝功能、胆汁酸测定；③治疗：卧床休息、吸氧、高渗葡萄糖、维生素及能量等。腺苷蛋氨酸0.5~2 g/d，静滴，连用2周后口服；熊去氧胆酸14 mg/(kg·d）分3次口服，共20 d，间隔2周，再用20 d；地塞米松12 mg/d，口服，连用7 d；苯巴比妥30 mg，口服，3次/d，连用2周；④适时终止妊娠：孕周已经达37周者及时终止妊娠。孕周小于36周者，若有产科合并症或经药物治疗，严重瘙痒症状无改善或伴母血胆汁酸水平持续升高，或胎儿监测发现有宫内缺氧者，则及时终止妊娠;⑤分娩方式的选择：剖宫产为首选，有阴道试产条件且要求试产者严密监测，全产程胎心监护，临产后及早人工破膜，发现胎儿有宫内缺氧者或人工破膜发现羊水胎粪污染及时剖宫产终止妊娠。
1.5 统计学处理 采用χ.2，t检验。
2 结果
2．1观察组临床干预治疗后的各项指标变化 治疗前后各指标分别为瘙痒评分3.9±1.3，1.6±0.4；总胆汁酸57.7±21.5 μmol/L，11.1±3.4 μmol/L；谷丙转氨酶259.6±121.1 U/L，51.3±12.4 U/L；谷草转氨酶205.8±87.0 U/L,48.9-16.6；总胆红素水平51.9±25.1 μmol/L，24.7±7.1 μmol/L。观察组临床干预治疗前后的各项指标比较差异有非常显著性（P0.05）。 3 讨论
ICP是妊娠中、晚期特有的并发症，以皮肤瘙痒和黄疸、生化性胆汁淤积为特征，其病因及发病机制尚不清楚，可能与女性激素、遗传、与环境等因素有关。临床试验研究提示母血内过高水平的胆汁酸对胎儿的毒性增加，胆酸盐沉积于肝内胆管，影响胆红素的排泄导致血清胆红素增高，胆红素本身有较强的细胞毒性，可增加胆汁酸的细胞毒性作用，高浓度的胆汁酸有浓度依赖性血管收缩作用，可使胎盘绒毛表面血管痉挛，血管阻力增加，流经胎盘绒毛间隙的氧合血流量明显减少，致胎儿血流灌注及氧交换急剧下降，同时ICP患者胎盘绒毛间腔缩小，血液流变学异常，胆汁酸中的牛磺酸能引起心肌收缩力下降，搏动停止也造成胎儿宫内窘迫、羊水粪染、死胎、死产等不良后果。ICP死胎多发生于孕晚期有宫缩后，这可能是宫缩时处于临界状态的母胎间氧交换动态平衡严重失调，使胎儿处于急性严重缺氧状态而死亡。ICP是良性疾病，除持续瘙痒不适外，胆汁淤积妨碍脂肪及脂溶性维生素的吸收，影响孕妇的营养及易引起产后出血，但尚未见孕妇死亡的报道，远期预后良好，妊娠终止后数日瘙痒、肝功能恢复正常。但该病可引起胎儿宫内窘迫、早产、及不能预测的突然胎死宫内。因母体脂溶性维生素K吸收减少致凝血功能异常，阴道分娩易发生新生儿颅内出血，新生儿存活则遗留神经系统后遗症，阴道分娩亦增加胎儿缺氧程度。
据报ICP患者围产儿死亡率可达10~11%,羊水胎粪污染率可达27~58%，早产率36~44%，产时胎儿缺氧发生率22~33%，宫内窘迫发生率3.2~13.6%。本文胎儿宫内窘迫率17.65%,新生儿窒息率7.84%，围产儿死亡率0%，羊水胎粪染率19.61%，早产率15.69%，均低于报道。
ICP的危害性已经引起产科医生的重视，我院采用综合治疗以减少围生儿病率及死亡率，做到早期诊断，积极治疗。确诊ICP后进行分度，加强产前监护，尤其重视重度患者的监护；及时积极治疗，常用的药物有地塞米松、熊去氧胆酸、S-腺苷蛋氨酸、苯巴比妥等，可加速胆酸排泄，降低胆汁淤积，改善肝功能，疏通微循环，改善胎儿-胎盘单位的代谢环境从而延长胎龄，促进胎肺成熟。经临床干预治疗后母体瘙痒症状改善，使孕妇血中胆酸像恢复正常，从而改善ICP患者围产儿的预后。把握分娩时机，适时终止妊娠，加强胎儿监护使胎儿宫内窘迫及早发现，分娩方式首选剖宫产有效降低围产儿病死率。
参考文献
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