乳腺癌发病率有逐年增高趋势,中西医结合在乳腺癌诊治中有重要价值。本研究分析不同病理阶段乳腺癌超声弹性成像(Ultrasonic elastography,UE)及中医辨证分型特点,探讨二者关系及分析其病理学基础,了解中医与西医两个不同体系在乳腺癌诊治上的交叉点,为提高乳腺癌辨证论治中“证”的可测性提供客观依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象
为2012年3月~2013年7月我院收治的乳腺癌患者60例,年龄34~80岁,平均(49.3±14.6)岁,均行乳腺癌改良根治术。根据乳腺癌手术切除标本CK5/6、P63的不同表达,将实验标本按不同病理阶段分为3组:
A组:乳腺导管原位癌(Duc-tal Carcinoma In Situ,DCIS)及微小浸润癌(Microin-vasive Carcinoma,MA)组共10例;B组:乳腺浸润性导管癌(Invasive Ductal Carcinoma,IDC)与DCIS混合的导管癌组共29例;C组:完全为IDC或仅有肿物周边小灶DCIS残留的IDC组共21例。入选病例术前分别行UE检查及中医辨证分型。
1.2 仪器与方法
1.2.1 仪器
采用Siemens Acuson Antares彩色多普勒超声诊断仪,配备超声弹性成像软件,探头频率5~13MHz。利用超声图文工作站及彩超机内置硬盘储存图片以便脱机分析。
1.2.2 UE检查
先行乳腺常规超声检查,发现病灶后二维多切面观察病灶位置、大小、形态、边界和内部回声,再用彩超观察病灶血流及频谱情况,然后切换至UE模式,双幅同步成像显示二维灰阶图及UE图,探头轻压病灶,待病灶颜色稳定及周围乳腺组织背景大部分绿色调时冻结图像并进行UE评分。本仪器UE图以彩色编码代表组织的弹性应变大小,硬度由软到硬彩色编码依次为紫、蓝、绿、黄、红色。绿色代表UE取样框内的组织平均硬度,红、黄色表示硬度大于平均硬度,紫、蓝色表示硬度小于平均硬度。参照中山大学附二院改良UE评分法制定本研究评分标准:1分:病灶整体或大部分显示为绿色;2分:病灶显示为中心呈红色,周边为绿色;3分:病灶范围内显示为绿色和红色所占比例相近;4分:病灶整体为红色或内部伴有少许绿色;5分:病灶及周边组织均显示为红色,内部伴有或不伴有绿色。
1.2.3 乳腺癌中医辨证分型
根据国家中医药管理局颁布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1-94)中的“乳岩”的证候分类作为辨证标准,将乳腺癌中医证型分为肝郁痰凝型、冲任失调型、正虚毒炽型。全组乳腺癌患者在术前由二名经验丰富的中医师进行望、闻、问、切检查并对中医分型取得一致意见。
1.2.4 乳腺癌CK5/6、P63表达检测及病理阶段划分
乳腺癌手术切除标本行HE染色光镜观察后进行免疫组化分析:组织蜡块3μm厚度连续切片,敷贴于10%多聚赖氨酸预先处理的载玻片上,采用EnVi-sion二步法,枸橼酸盐高温抗原修复,以PBS做阴性对照,已知的阳性组织做阳性对照。
DAB显色,苏木素复染。显微镜下观察,CK5/6以胞质棕黄色染色为阳性,P63以细胞核棕黄色染色为阳性。乳腺癌病理阶段划分:
①DCIS及MA:所有DCIS病例CK5/6、P63完全表达,未见肌上皮缺少,而MA病例在DCIS基础上,出现CK5/6、P63失表达情况,但CK5/6、P63阴性区域在单个病灶最大径<2mm,若浸润灶为多个,则其中单个病灶最大径均<1mm,且各浸润灶的面积总和少于整个肿瘤组织的10%。
②IDC与DCIS混合:
CK5/6、P63有部分表达,且范围超出MA的诊断标准,见图1。
③完全为IDC或仅有肿物周边小灶DCIS残留的IDC:
CK5/6、P63完全失表达,个别病例有肿物周边小灶DCIS残留,见图2。
1.3 统计学处理
采用SPSS Statistics 21.0软件,数值变量资料以珚x±s表示,多组间比较采用方差分析;构成比间比较采用精确概率法及二项分布;乳腺癌UE评分与中医证型关系用Spearman等级相关分析;以α=0.05为检验水准。
2 结果
2.1 各组病例中医证型分型构成分析
各组间中医证型分型构成差异有统计学意义(精确概率法,P=0.049),可认为各组中医证型分型构成不同;A组以肝郁痰凝型多见,占60.0%(P=0.012),B组以冲任失调型多见,占55.2%(P=0.102),而C组以正虚毒炽型多见,占42.9%(P=0.016),见表1。
2.2 各组病例UE评分分析
各组患者UE评分均在3~5分,A组为(4.00±0.67)分,B组为(4.41±0.63)分,C组为(4.57±0.60)分,A、B、C组间UE评分差异有统计学意义(F=4.035,P=0.024),A组UE评分低于B组、C组(LSD,P为0.019、0.008),B组与C组 间UE评 分 无 显 著 性 差 异 (LSD,P =0.519),见表2。
2.3 不同中医证型UE评分比较及相关性分析
对不同中医证型乳腺癌患者进行UE评分:肝郁痰凝型为(3.94±0.57)分,冲任失调型为(4.52±0.59)分,正虚毒炽型为(4.83±0.39)分,不同中医证型患者UE评分差异有统计学意义(F=10.145,P=0.000),肝郁痰凝型UE评分低于冲任失调型与正虚毒炽型(LSD,P为0.002、0.000),冲任失调型与正虚毒炽型间UE评分无显著性差异(LSD,P=0.108)。等级相关分析,随着中医证型分型由肝郁痰凝型到冲任失调型到正虚毒炽型变化,UE评分呈上升趋势 (rs=0.538,P=0.000),见表3。
3 讨论
IDC是乳腺癌最常见类型,其前期病变包括乳腺DCIS及MA。中医学的“证”是机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括,反映疾病的病因、病机、病位、病性以及发展趋势。中医学认为,乳腺癌是因脏腑、经络、气血、津液、阴阳失调而引起乳房的生理功能异常而致,从肝郁痰凝向冲任失调再到正虚毒炽的转变过程中,人体正气不断耗损,逐渐向虚证转化,病情加重。对各组病例辨证分型显示,A组以肝郁痰凝型多见,B组以冲任失调型多见,C组以正虚毒炽型多见,说明乳腺癌中医证型在乳腺癌不同病理阶段存在不同,在疾病早中期,乳腺癌中医证型以肝郁痰凝型及冲任失调型多见,到疾病的后期可向正虚毒炽型转变,提示乳腺癌从整体宏观的辨证分型到肿瘤局部的微观变化可能存在关联。
国内外学者应用UE技术检测乳腺病灶,均提示乳腺癌硬度大于乳腺良性病灶。体外实验证实,乳腺浸润性癌硬度高于非浸润性癌。本研究病例中,大部分乳腺癌患者UE评分在4分以上,也表明各阶段乳腺癌硬度普遍增高。UE 5分基本出现在B组、C组中,考虑是由于肿瘤有不同程度浸润及间质反应,引起病灶及其周边组织硬度增加。
A组患者由于肿瘤早期未穿破基膜,导管之间的间质组织不受累,无成纤维反应,受累导管散在分布于正常乳腺组织中,无浸润现象,故较少出现UE 5分,多为4分甚至3分。当然,乳腺癌硬度除了与肿瘤浸润程度有关外,还与病灶是否有钙化,液化坏死等多种因素有关,这些因素影响乳腺癌UE评分。本组病例也存在此种情况,存在少数DCIS及MA病灶评5分而IDC病灶评3分的现象,但A组总体UE评分低于B、C组,反映乳腺癌在不同病理阶段时UE评分有一定规律,也显示了UE技术对不同阶段乳腺癌的诊断价值。同时本研究也显示,随着乳腺癌中医证型由肝郁痰凝型到冲任失调型到正虚毒炽型变化,UE评分呈上升趋势,提示二者间存在相关性,说明随着乳腺癌中医证型转变过程中,乳腺癌病灶硬度及浸润范围也趋向增大,这从UE影像评分结果中也能得到客观反映。
在对乳腺癌不同病理阶段划分中,本研究在光镜诊断的基础上以免疫组化指标CK 5/6、P63的不同表达作为依据,从分子学角度了解乳腺癌中医辨证分型及UE诊断的病理基础。
CK 5/6是一种基底细胞标记物,表达于肌上皮细胞,在乳腺IDC、DCIS及MA诊断中特异性和阳性意义突出。P63可表达于多种器 官的基底细胞,在乳腺组织中通常只表达于肌上皮,是乳腺肌上皮较为敏感及特异的抗体。联合应用CK 5/6和P63表达情况和表达比例,能反映IDC导管浸润程度,从而反映乳腺癌不同病理阶段,明确IDC、DCIS及MA病理诊断。从各组病例CK 5/6、P63表达不同,可以推测不同病理阶段乳腺癌UE评分结果及中医辨证分型存在不同的分子病理学基础。
4 结论
乳腺癌不同病理阶段UE评分及中医证型不同,二者间存在相关性,推测与疾病的分子病理学基础有关。本研究结果有助于了解乳腺癌中医证型、UE、病理学三者间联系,通过影像学、病理学等现代医学的切入结合,可提高中医学对乳腺癌 “证”的认识。
