【中图分类号】R271.4 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085(2009)20-0226-02
产妇分娩后24小时内，阴道大量出血超过400ml者，称为“产后出血”或“产后血崩”。是产后危急重症之一。本病为急危重证，应积极救治，特别是暴崩欲脱时，宜益气固脱，回阳救逆，若纯用止血之品，则缓不济急。同时迅速查明病因，控制出血，症状缓解后应辨证治疗以求其本。
1 病因分析
产后血崩多责气虚或血瘀。产妇素体虚弱或产程过长，产时用力耗气，损伤冲任、胞脉，或产伤出血，耗损元气，以致气不摄血，导致产后出血。产时血室正开，寒邪乘虚而入，六淫、七情易伤胞脉与血相结，气郁血滞；或因服固涩药太早，以致瘀血阻滞冲任，新血不得归经，而致崩下不止。产后气血俱虚，复因情志不遂，肝郁化火；或感受热邪，火热内盛，热伤冲任，冲任不固，以致产后出血量多不止；或产时助产不当，或产力过强，产程进展过快，或胎儿过大，以致产道损伤，脉络破损，致使阴道流血量多不止，致成血崩。西医认为本病的原因依次为子宫收缩乏力，胎盘因素，产道损伤，剖宫产术后出血，产妇凝血功能障碍以及有关的全身疾病和产科并发症。这些致病原因常互相影响，互为因果，其中子宫收缩乏力居首位。
2 辨证要点
本病辨证要点是根据出血的时间、量、色、质、气味的不同，结合临床体征辨其虚实寒热。一般以下血量多而色紫有块，小腹胀痛为实；下血虽多，色淡质稀无块，腹不胀痛为虚。若伴神疲气短，面色苍白，甚则突然头晕目眩，心悸烦闷，渐至不省人事，眼闭口开，手撒肢凉，冷汗淋漓，舌淡脉微欲绝或浮大而虚是血虚气脱。还需结合其他临床表现，辨其虚实寒热。胎儿娩出后胞衣不下，腹痛拒按，血块排出腹痛暂缓，或胸闷喘促，神昏口噤，不省人事，两手握拳，牙关紧闭，面色青紫，唇舌紫黯或舌边尖瘀斑，脉弦涩者属血瘀气闭。
3 辩证治疗
3.1 气虚型 产妇在产后下血如崩、色鲜红或淡红、质稀，突然晕眩，头晕眼花，神疲气短，面色苍白，心悸气短，烦闷不适，甚则昏迷，时出冷汗，手足冷，唇舌质淡，苔薄，脉沉细弱欲绝。因产气虚，冲任不固，统摄无权，故见阴道大量出血，血色鲜红或淡红，质稀薄；气虚不摄，失血过多，气血虚弱，不能上荣，故面色苍白，头晕目眩；气血虚弱，心失所养，故见心悸怔忡；气虚下陷，故气短懒言；气随血脱，腠理不密，卫气不固，则肢冷汗出。唇舌色淡，脉虚数或细弱，为气血虚弱之征。治宜益气摄血、扶阳救脱，急救可用独参汤(《十药神书》)，方以人参大补元气，急救气随血脱之危重证候。即“血脱者益其气”之意。张景岳曰：“治气脱血晕，速用人参一二两急煎浓汤徐徐灌之，但得下咽即可救治。若少迟延，则无及矣。余尝救此数人，无不随手而愈，此最要法也”。据临床报道人参常用于急救，可用于心源性休克的抢救，或其他一些极端危重的病人。补气解晕汤（《傅青主女科》），方中人参、黄芪补气以生血、摄血。当归补血，黑荆芥、姜炭引血归经止血。产后血崩，虽属失血过多而致血虚气脱，但治之必以补气为主，以固脱止血生血。若证兼神昏，肢冷汗出，急宜回阳救逆，方用参附汤。参附配伍，能上助心阳下补肾阳，中健脾气，先后二天齐健，气阳同救力专而效宏，以望挽救阴血暴下不止而元气大亏，阳气暴脱之垂危之候。若阴道出血量多面赤自汗，眩晕耳鸣，口渴引饮，心烦心慌，神躁乏寐，舌苔中剥，舌质红绛，脉细促数者，宜育阴锵阳，方用生脉散加阿胶、乌贼骨、茜根、龙骨、牡蛎。生脉散益气救阴，敛汗生津，阿胶补血止血，乌贼骨、茜根收敛止血，配合龙骨、牡蛎增强育阴潜阳止血功用。当患者出血甚多气随血脱，厥逆无脉，心烦干呕，尿少（每见于休克失代偿期，肾功能衰竭），证属阴极阳衰，阴阳格拒者，可选用白通加猪胆汁汤加入参令阴阳和而阳气复。
3.2 血瘀 新产后突然，恶露量少或量多夹血块，血色黯红，或胎儿娩出后胞衣不下，腹痛拒按，血块排出腹痛暂缓或胸闷喘促，神昏口噤，不省人事，两手握拳，牙关紧闭，面色青紫，唇舌紫黯或舌边尖瘀斑，脉涩。产时血室正开，六淫七情内侵胞宫与血相结，瘀血内阻，冲任不畅，胞衣滞留不下，故恶露量少，腹痛拒按，血瘀气逆，并走冲肺则胸闷喘促。瘀血冲心，神明被扰，故神昏口噤，不省人事。败血内停，营卫流行不畅，经络阻滞，故见两手握拳，牙关紧闭。余症、舌脉亦为瘀阻之征。治宜补血活血、祛瘀止痛，用生化汤(《傅青主女科》)加减，本方的党参补气健脾；当归既能补血，又有活血，祛瘀生新之功效；川芎活血行气；桃仁活血祛瘀；炮姜、炒荆芥炭助当归温经止血；炒山楂消食化积，活血化瘀；甘草调和诸药。全方配合，具有补血活血，祛瘀止痛作用。若病重，上方不能止血时，可用失笑散(《太平惠民和剂局方》)，本方的五灵脂、蒲黄均入肝经血分，通利血脉而散瘀止痛。五灵脂通利血脉而散瘀血；蒲黄活血止血，与五灵脂同用，活血散结，祛瘀止痛。全方配合，具有活血祛瘀止痛，推陈致新作用。若还不能止血止痛时，可加益母草，当归、桃仁、丹参、牡丹皮、血余炭，川芎，炮姜，炙甘草。
3.3 气滞型 产妇在产时凋摄失宜，寒邪入侵与血相搏，使血道滞涩，因产妇郁怒伤肝，肝失所藏，血液妄行，成为血崩。症状表现为出血不止、量少，心烦易怒，或精神忧郁，头胀眩晕，胸闷饱胀，嗳气太息，腹胀疼痛，食欲减退，大便不调或溏稀而不畅.舌质淡，苔薄。治宜疏肝解郁，行滞活血止血，用逍遥散(《太平惠民和荆局方》)加味：本方的柴胡疏肝解郁，使肝气得以条达，适肝之所喜；白芍性寒酸敛善于滋养肝血，柴胡得白芍，疏肝而不劫肝阴，白芍得柴胡，养肝体而不敛邪，一养一疏，正合肝为“体阴用阳”之生理需要；当归芳香补血养血，既可增强柴胡疏肝之力，又能补益肝血；优以白术、茯苓、炙甘草益气健脾，既可使营血生化有源，又可使脾(上)实以抑肝(木)，即合“见肝之病，当先实脾”之意、薄荷芳香，疏畅肝脾之郁滞：生姜醒胃，助茯苓、白术之健脾；生地黄滋阴润燥而清血热；牡丹皮清热凉血，活血祛瘀清肝；炒栀子清热除烦。诸药合用，补肝体而助肝阴，实脾士而益肝木。全方配合，具有疏肝解郁，健脾养血作用。兼见出血不止、量少无血块，口干咽燥舌红。治宜疏肝解郁、清热利湿、凉血止血，用鸡冠花清热利湿，止血通淋；茜草根化瘀凉血，行瘀止血；早莲草凉血止血，滋阴益肾。全方配合。具有疏肝解郁，清热利湿，凉血止血作用。
3.4 产伤 由于急产、难产损伤软产道，络脉破损，故使阴道大量出血，血色鲜红；失血过多，不能上荣头面，故面色苍白。舌淡，脉细数，为失血过多而致血虚之象。治宜益气养血，生肌固经，用牡蛎散(《证治准绳》)，煅牡蛎、川芎、熟地黄、白茯苓、龙骨、续断、当归、炒艾叶、人参、五味子、地榆、甘草方中人参、甘草益气；熟地、当归、川芎养血；续断补肾强腰以续筋脉；龙骨、牡蛎育阴潜阳，生肌固经；茯苓、五味子交通心肾而宁神；炒艾叶、地榆止血。全方共收益气养血，生肌固经止崩之效。止血后，症状表现为精冲疲乏，手足无力，面色苍白，甚至神志昏迷或虚脱者，治宜气血双补，用八珍汤(《正体类要》)，本方的党参补气健脾；熟地黄补血养肝，与党参共用，则气血双补；白术益气健脾，助党参以补气；与归养血和营，助熟地黄以补血；白芍补血和营；茯苓和胃健脾；川芎活血行滞；炙甘草益气和中，调和诸药。全方配合，具有气血双补作用，每天1剂，水煎服。连服3～6剂。
4 讨论
本病以产妇分娩后，突然阴道大量出血为主证，多发生于新产后24小时内，亦可发生于产褥期。本病为产后急危重证，救治不及时，可危及产妇生命。治疗产后血崩之常法是益气固脱、祛瘀止血、调理气血、固摄冲任，遵循虚则补之、瘀则行之、热则清之、寒则温之的原则辨证论治。产后多虚多瘀的特点，务宜补虚不留瘀，祛瘀不伤正，使气血调和，冲任固摄。为防止产后血崩，做好预防是十分重要的，孕期应加强营养，增强体质，使元气充足，摄血功能正常。妊娠期间对可能发生产后出血的疾病及时治疗，或住院待产，作好防治产后出血的准备。分娩的3个产程，应积极处理难产、滞产，勿过早揉捏子宫或牵拉脐带，勿使产程过长，耗伤气血。分娩时注意保护会阴，指导产妇正确用力，勿使胎儿娩出过急，以免发生软产道损伤。分娩过程中应使产妇保持安定情绪，避免过度精神刺激。产后立即检查，发现损伤及时缝合。胎盘娩出后认真检查，如有缺损，应及时取出。若产后子宫按之柔软，应加强按摩，促其收缩。产妇分娩过程应注意保暖，免受风寒，使产妇保持安定情绪，避免过度情绪刺激。产后可服生化汤或益母丸，促进恶露排出。产时和产后注意保暖，避免感受寒邪，致使寒凝血瘀，阻滞冲任。产褥期加强保健，适当活动，不可过劳。
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