【中图分类号】R271.4 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085(2009)20-0226-02
产妇分娩后24小时内,阴道大量出血超过400ml者,称为“产后出血”或“产后血崩”。是产后危急重症之一。本病为急危重证,应积极救治,特别是暴崩欲脱时,宜益气固脱,回阳救逆,若纯用止血之品,则缓不济急。同时迅速查明病因,控制出血,症状缓解后应辨证治疗以求其本。
1 病因分析
产后血崩多责气虚或血瘀。产妇素体虚弱或产程过长,产时用力耗气,损伤冲任、胞脉,或产伤出血,耗损元气,以致气不摄血,导致产后出血。产时血室正开,寒邪乘虚而入,六淫、七情易伤胞脉与血相结,气郁血滞;或因服固涩药太早,以致瘀血阻滞冲任,新血不得归经,而致崩下不止。产后气血俱虚,复因情志不遂,肝郁化火;或感受热邪,火热内盛,热伤冲任,冲任不固,以致产后出血量多不止;或产时助产不当,或产力过强,产程进展过快,或胎儿过大,以致产道损伤,脉络破损,致使阴道流血量多不止,致成血崩。西医认为本病的原因依次为子宫收缩乏力,胎盘因素,产道损伤,剖宫产术后出血,产妇凝血功能障碍以及有关的全身疾病和产科并发症。这些致病原因常互相影响,互为因果,其中子宫收缩乏力居首位。
2 辨证要点
本病辨证要点是根据出血的时间、量、色、质、气味的不同,结合临床体征辨其虚实寒热。一般以下血量多而色紫有块,小腹胀痛为实;下血虽多,色淡质稀无块,腹不胀痛为虚。若伴神疲气短,面色苍白,甚则突然头晕目眩,心悸烦闷,渐至不省人事,眼闭口开,手撒肢凉,冷汗淋漓,舌淡脉微欲绝或浮大而虚是血虚气脱。还需结合其他临床表现,辨其虚实寒热。胎儿娩出后胞衣不下,腹痛拒按,血块排出腹痛暂缓,或胸闷喘促,神昏口噤,不省人事,两手握拳,牙关紧闭,面色青紫,唇舌紫黯或舌边尖瘀斑,脉弦涩者属血瘀气闭。
3 辩证治疗
3.1 气虚型 产妇在产后下血如崩、色鲜红或淡红、质稀,突然晕眩,头晕眼花,神疲气短,面色苍白,心悸气短,烦闷不适,甚则昏迷,时出冷汗,手足冷,唇舌质淡,苔薄,脉沉细弱欲绝。因产气虚,冲任不固,统摄无权,故见阴道大量出血,血色鲜红或淡红,质稀薄;气虚不摄,失血过多,气血虚弱,不能上荣,故面色苍白,头晕目眩;气血虚弱,心失所养,故见心悸怔忡;气虚下陷,故气短懒言;气随血脱,腠理不密,卫气不固,则肢冷汗出。唇舌色淡,脉虚数或细弱,为气血虚弱之征。治宜益气摄血、扶阳救脱,急救可用独参汤(《十药神书》),方以人参大补元气,急救气随血脱之危重证候。即“血脱者益其气”之意。张景岳曰:“治气脱血晕,速用人参一二两急煎浓汤徐徐灌之,但得下咽即可救治。若少迟延,则无及矣。余尝救此数人,无不随手而愈,此最要法也”。据临床报道人参常用于急救,可用于心源性休克的抢救,或其他一些极端危重的病人。补气解晕汤(《傅青主女科》),方中人参、黄芪补气以生血、摄血。当归补血,黑荆芥、姜炭引血归经止血。产后血崩,虽属失血过多而致血虚气脱,但治之必以补气为主,以固脱止血生血。若证兼神昏,肢冷汗出,急宜回阳救逆,方用参附汤。参附配伍,能上助心阳下补肾阳,中健脾气,先后二天齐健,气阳同救力专而效宏,以望挽救阴血暴下不止而元气大亏,阳气暴脱之垂危之候。若阴道出血量多面赤自汗,眩晕耳鸣,口渴引饮,心烦心慌,神躁乏寐,舌苔中剥,舌质红绛,脉细促数者,宜育阴锵阳,方用生脉散加阿胶、乌贼骨、茜根、龙骨、牡蛎。生脉散益气救阴,敛汗生津,阿胶补血止血,乌贼骨、茜根收敛止血,配合龙骨、牡蛎增强育阴潜阳止血功用。当患者出血甚多气随血脱,厥逆无脉,心烦干呕,尿少(每见于休克失代偿期,肾功能衰竭),证属阴极阳衰,阴阳格拒者,可选用白通加猪胆汁汤加入参令阴阳和而阳气复。
3.2 血瘀 新产后突然,恶露量少或量多夹血块,血色黯红,或胎儿娩出后胞衣不下,腹痛拒按,血块排出腹痛暂缓或胸闷喘促,神昏口噤,不省人事,两手握拳,牙关紧闭,面色青紫,唇舌紫黯或舌边尖瘀斑,脉涩。产时血室正开,六淫七情内侵胞宫与血相结,瘀血内阻,冲任不畅,胞衣滞留不下,故恶露量少,腹痛拒按,血瘀气逆,并走冲肺则胸闷喘促。瘀血冲心,神明被扰,故神昏口噤,不省人事。败血内停,营卫流行不畅,经络阻滞,故见两手握拳,牙关紧闭。余症、舌脉亦为瘀阻之征。治宜补血活血、祛瘀止痛,用生化汤(《傅青主女科》)加减,本方的党参补气健脾;当归既能补血,又有活血,祛瘀生新之功效;川芎活血行气;桃仁活血祛瘀;炮姜、炒荆芥炭助当归温经止血;炒山楂消食化积,活血化瘀;甘草调和诸药。全方配合,具有补血活血,祛瘀止痛作用。若病重,上方不能止血时,可用失笑散(《太平惠民和剂局方》),本方的五灵脂、蒲黄均入肝经血分,通利血脉而散瘀止痛。五灵脂通利血脉而散瘀血;蒲黄活血止血,与五灵脂同用,活血散结,祛瘀止痛。全方配合,具有活血祛瘀止痛,推陈致新作用。若还不能止血止痛时,可加益母草,当归、桃仁、丹参、牡丹皮、血余炭,川芎,炮姜,炙甘草。
3.3 气滞型 产妇在产时凋摄失宜,寒邪入侵与血相搏,使血道滞涩,因产妇郁怒伤肝,肝失所藏,血液妄行,成为血崩。症状表现为出血不止、量少,心烦易怒,或精神忧郁,头胀眩晕,胸闷饱胀,嗳气太息,腹胀疼痛,食欲减退,大便不调或溏稀而不畅.舌质淡,苔薄。治宜疏肝解郁,行滞活血止血,用逍遥散(《太平惠民和荆局方》)加味:本方的柴胡疏肝解郁,使肝气得以条达,适肝之所喜;白芍性寒酸敛善于滋养肝血,柴胡得白芍,疏肝而不劫肝阴,白芍得柴胡,养肝体而不敛邪,一养一疏,正合肝为“体阴用阳”之生理需要;当归芳香补血养血,既可增强柴胡疏肝之力,又能补益肝血;优以白术、茯苓、炙甘草益气健脾,既可使营血生化有源,又可使脾(上)实以抑肝(木),即合“见肝之病,当先实脾”之意、薄荷芳香,疏畅肝脾之郁滞:生姜醒胃,助茯苓、白术之健脾;生地黄滋阴润燥而清血热;牡丹皮清热凉血,活血祛瘀清肝;炒栀子清热除烦。诸药合用,补肝体而助肝阴,实脾士而益肝木。全方配合,具有疏肝解郁,健脾养血作用。兼见出血不止、量少无血块,口干咽燥舌红。治宜疏肝解郁、清热利湿、凉血止血,用鸡冠花清热利湿,止血通淋;茜草根化瘀凉血,行瘀止血;早莲草凉血止血,滋阴益肾。全方配合。具有疏肝解郁,清热利湿,凉血止血作用。
3.4 产伤 由于急产、难产损伤软产道,络脉破损,故使阴道大量出血,血色鲜红;失血过多,不能上荣头面,故面色苍白。舌淡,脉细数,为失血过多而致血虚之象。治宜益气养血,生肌固经,用牡蛎散(《证治准绳》),煅牡蛎、川芎、熟地黄、白茯苓、龙骨、续断、当归、炒艾叶、人参、五味子、地榆、甘草方中人参、甘草益气;熟地、当归、川芎养血;续断补肾强腰以续筋脉;龙骨、牡蛎育阴潜阳,生肌固经;茯苓、五味子交通心肾而宁神;炒艾叶、地榆止血。全方共收益气养血,生肌固经止崩之效。止血后,症状表现为精冲疲乏,手足无力,面色苍白,甚至神志昏迷或虚脱者,治宜气血双补,用八珍汤(《正体类要》),本方的党参补气健脾;熟地黄补血养肝,与党参共用,则气血双补;白术益气健脾,助党参以补气;与归养血和营,助熟地黄以补血;白芍补血和营;茯苓和胃健脾;川芎活血行滞;炙甘草益气和中,调和诸药。全方配合,具有气血双补作用,每天1剂,水煎服。连服3~6剂。
4 讨论
本病以产妇分娩后,突然阴道大量出血为主证,多发生于新产后24小时内,亦可发生于产褥期。本病为产后急危重证,救治不及时,可危及产妇生命。治疗产后血崩之常法是益气固脱、祛瘀止血、调理气血、固摄冲任,遵循虚则补之、瘀则行之、热则清之、寒则温之的原则辨证论治。产后多虚多瘀的特点,务宜补虚不留瘀,祛瘀不伤正,使气血调和,冲任固摄。为防止产后血崩,做好预防是十分重要的,孕期应加强营养,增强体质,使元气充足,摄血功能正常。妊娠期间对可能发生产后出血的疾病及时治疗,或住院待产,作好防治产后出血的准备。分娩的3个产程,应积极处理难产、滞产,勿过早揉捏子宫或牵拉脐带,勿使产程过长,耗伤气血。分娩时注意保护会阴,指导产妇正确用力,勿使胎儿娩出过急,以免发生软产道损伤。分娩过程中应使产妇保持安定情绪,避免过度精神刺激。产后立即检查,发现损伤及时缝合。胎盘娩出后认真检查,如有缺损,应及时取出。若产后子宫按之柔软,应加强按摩,促其收缩。产妇分娩过程应注意保暖,免受风寒,使产妇保持安定情绪,避免过度情绪刺激。产后可服生化汤或益母丸,促进恶露排出。产时和产后注意保暖,避免感受寒邪,致使寒凝血瘀,阻滞冲任。产褥期加强保健,适当活动,不可过劳。
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