治疗母亲心衰考量我的中医底蕴(肾病医师李建民_新浪博客2015-02-18 08:36:51)

母亲岁数大了，将近78岁的老人，心脏功能不好，一旦感冒、劳累、生气就会出现胸闷、咳嗽、气喘，面色恍白，动则气喘，舌体胖大，脉细弱。西医检查：BNP5600ng/L,，心电图示房颤，心率90-110次/分、尿酸500mmol/L左右，血小板高达998ⅹ109/lL左右，体重61公斤，每天晚上后半夜不能平卧，需要服用硝酸甘油才能缓解。目前中医刻下症：面色恍白，胸闷气喘不能平卧，下肢微重，以踝关节稍重，干咳少痰，晚间一直咳嗽，夜不能寐，舌体胖大，脉细弱。中医辨证：脾肾阳虚、水湿内蕴。中医处方真武汤合葶苈大枣泻肺汤合来复汤加减，处方：太子参20克附子30克干姜20克葶苈子30克山萸肉20克茯苓30克生白术20克丹参20克瓜蒌20克桂枝15克生牡蛎30克生磁石30克炙甘草20克，服上方3付，早晚各一付，胸闷、气喘明显减轻，白天可以出去遛弯活动一个小时，晚上已经不用加复硝酸甘油，但是干咳缓解不明显，晨起中药改成小柴胡汤加芦根、白茅根、生白术。二付。晚上干咳之侯解除。现晨服广东名中医卢永兵：益气养阴活 血补心汤：太子参20克生地30克麦冬15克五味子6克三七9克丹参20克赤芍15克炙甘草20克浮小麦30克百合30克生磁石30克。晚上服用我亲自开的处方：太子参20克附子30克干姜20克葶苈子30克山萸肉20克茯苓30克生白术20克丹参20克瓜蒌20克桂枝15克生牡蛎30克生磁石30克炙甘草20克，体重59公斤，病情基本稳定，临床症候缓解。一年多来，母亲每次心衰症候加重都是我亲自看病，都是一周左右缓解病情。但是血小板高的问题我一直不敢处理。

中医临床分析对于各种原因引起的慢性心衰，BNP多数增加5000Pg/ml，多出现夜间咳嗽、痰色白而稀薄、双下肢水肿，按之如泥，舌苔白腻华润，舌质紫暗，多属脾肾阳虚、水湿不运之侯，临床辨识宜四逆汤、四逆加参汤或真武汤，辨识准确，几服药解决咳嗽之侯，患者运动耐力就会改善。为母亲看病，查阅了众多名家治疗慢性心衰的经验和经典著作论述，消水圣愈汤出自陈修园《时方妙用》,系桂枝去芍药加麻黄细辛附子(陈氏以附子易之)汤加知母而成。全方具有温阳化气,散寒逐水,消阴救阳,通利气机之功。陈氏称之为“治水第一方”。凡见畏寒肢冷,浮肿恶寒,溲少便溏,舌苔白腻,脉沉迟或沉紧者，方剂组成天雄、牡桂、细辛、麻黄、甘草、生姜、大枣、知母。桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤出自《金匾要略·水气病脉证篇》，为桂枝汤去酸微寒之芍药，合助阳解表之麻黄附子细辛汤而成。专取辛甘发散，温热通阳之品于一炉，功搜温阳散寒，化饮解凝，通阳利气，宣肺解表。故心肾阳虚感寒,水气互结等均可用此方，各家论述①《金匮要略论注》：药既用桂、甘、姜、枣以和其上，而复用麻黄、附子、细辛少阴的剂以治其下，庶上下交通而病愈，所谓大气一转，其气乃散也。②《古今名医方论》引柯琴：用附子、姜、桂以生阳之气，麻黄、细辛以发阳之汗，甘草、大枣以培胃脘之阳，使心下之水饮外达于皮毛，必如虫行皮中，而坚大如盘者始散。③《金匮要略方论》：本方是桂枝去芍药汤合麻黄细辛附子汤两方相合而成，桂枝去芍药汤主治表证而兼心阳不足者；麻黄细辛附子汤主治素体阳虚（主要为肾阳虚）而外感风寒者。今两方合用，殆为心肾阳虚、外感风寒之证而设。方中桂枝配伍麻黄，辛温发汗，宣散水气；附子温经助阳，与细辛相合可祛寒化饮。盖阳虚之体，邪客较深，取细辛可通彻表里，搜邪外出。佐以生姜、大枣，伍麻黄发越水气，合桂枝温通营卫；佐以甘草，调和诸药。人参汤源于《金匮要略》处方人参 甘草 干姜 白术各三两。功能与主治：胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心。来复汤来源于《医学衷中参西录》组方：山萸肉60g、生龙骨粉30g、生牡蛎粉30g、生杭芍18g、野台参12g、炙甘草6g 主治：寒温外感诸证，大病瘥后不能自复，寒热往来，虚汗淋漓；或但热不寒，汗出而热解，须臾又热又汗，目睛上窜，势危欲脱；或喘逆，或怔忡，或气虚不足以息，诸证见一端，即宜急服。补心汤源于《千金翼方》卷十四。组成人参3两甘草3两枳实3两当归3两龙齿3两桔梗3两半夏5两桂心5两黄芪4两生姜6两茯苓2两大枣20枚茯神3两远志3两。主治奄奄忽忽，朝差暮剧，惊悸心中憧憧，胸满不下食，阴阳气衰。功效定志下气。综合上述经验思考处方开出了中医处方真武汤合葶苈大枣泻肺汤合来复汤加减，处方：太子参20克附子30克干姜20克葶苈子30克山萸肉20克茯苓30克生白术20克丹参20克瓜蒌20克桂枝15克生牡蛎30克生磁石30克炙甘草20克，临床效果效果不错。临床症候评估缓解明显，体重下降2公斤。