(cjhyp的博客)
四、急腹症的处理
哪几类急腹症需要手术，又如何掌握手术时机呢？
Priority I 第一优先（灾难类、危重类）
包括：⒈血管堵塞（肠系膜血管栓塞或血栓形成）、⒉腹腔大出血（腹主动脉瘤破裂、肝脾破裂、宫外孕）、⒊脏器穿孔（肠穿孔）。
图1 CT三维成像显示肠系膜静脉血栓形成，并向延伸至门静脉
临床特点：突然发作的剧烈持续性疼痛、腹肌紧张或肌卫(腹膜炎体征)、迅速出现休克。
治疗：积极液体复苏、支持治疗，纠正休克，尽快手术。急性胰腺炎也属此类，但多采用非手术治疗。
Priority II第二优先（管腔梗阻类）
包括：肠梗阻、胆道结石梗阻、尿路结石梗阻。
临床特点：剧烈的阵发性疼痛，伴有胃肠道症状（恶心、呕吐）。
治疗：可允许一定的时间观察、治疗。肠梗阻如果血运受到影响，则很快发展到肠坏死、休克（绞窄性肠梗阻），需尽快手术。胆道、尿路结石可予止痛剂、解痉剂等保守治疗，结石本身一般不需手术。
Priority III 第三优先（炎症类）
炎症变化从几小时到几天，没有治疗，腹痛会逐渐加剧，部位更加局限，有发热、白细胞计数升高，进一步发展会出现腹膜炎。
治疗：在诊断明确之前，或决定手术之前，不要给予止痛剂。
包括：
⒈阑尾炎：在明确诊断阑尾炎前，不要给予抗生素，否则会改变病程演变，腹痛减轻或缓解，而诊断仍未明确。
⒉憩室炎：多为老年人，左下腹疼痛，多保守治疗，如有穿孔，则手术。
⒊胆囊炎：当胆囊颈部结石嵌顿、胆囊肿大，腹膜炎体征明显，考虑有胆囊坏疽、穿孔；完全性梗阻性化脓性胆管炎，均要手术治疗。
⒋急性肠系膜淋巴结炎：青少年，高热，WBC偏高，右下腹多见，也可左下腹，或双侧，保守治疗。
⒌局限性肠炎：末端回肠的炎症，表现为慢性阵发性腹痛，消瘦、腹泻，小肠钡剂造影可见局限性小肠细绳样改变，保守对症治疗。
⒎胃肠炎：有呕吐、腹泻，内科治疗。
Priority IV 第四优先 （混杂类）
糖尿病酮症酸中毒、铅中毒等，有时有腹痛，千万不要以为是急腹症而手术。
表 各类急腹症临床特点及处理原则比较
常见疾病
临床特点
处理原则
第一优先（灾难类、危重类）
⒈血管堵塞
⒉腹腔大出血
⒊脏器穿孔
突然发作的剧烈持续性疼痛、腹肌紧张或肌卫、迅速出现休克
积极液体复苏、支持治疗，纠正休克，尽快手术
急性胰腺炎也属此类，但多采用非手术治疗
第二优先（管腔梗阻类）
肠梗阻、胆道结石梗阻、尿路结石梗阻
剧烈的阵发性疼痛，伴有胃肠道症状
可允许一定的时间观察、治疗
肠梗阻如果血运受到影响，则很快发展到肠坏死、休克（绞窄性肠梗阻），需尽快手术。
胆道、尿路结石可予止痛剂、解痉剂等保守治疗，结石本身一般不需手术
第三优先（炎症类）
腹腔各部位炎症
炎症变化从几小时到几天，没有治疗，腹痛会逐渐加剧，部位更加局限，有发热、白细胞计数升高，进一步发展会出现腹膜炎
在诊断明确之前，或决定手术之前，不要给予止痛剂。根据病程发展情况决定手术时机
第四优先（混杂类）
糖尿病酮症酸中毒、铅中毒等
有时有腹痛
千万不要以为是急腹症而手术
几个易误诊、漏诊的急腹症，如何鉴别，值得关注！
五、需要注意、警惕的几个疾病
下列几种疾病，如果误诊、漏诊或诊治延误，则可能产生严重后果，虽然临床较少见，但随着生活水平的提高，老年人口增多，这几种疾病有增多趋势，故作为急诊医生，更应掌握其临床表现，及时诊断，防止差错。
⒈腹主动脉瘤破裂（Acute AbdominalAneurysm，简称AAA）
常见于60～70岁老年病人，危险因素有：吸烟、糖尿病、高脂血症、男性，临床表现可有三联征：腹部和或腰背部剧烈持续性疼痛；腹部可触及搏动性肿块；低血压。诊断方法为腹部增强CT或血管造影。
图2 CT显示腹主动脉瘤破裂
⒉胸、腹主动脉夹层
是由于主动脉内膜破裂而外层尚完整，高压的血流在内、外层之间形成一夹层。患者多有高血压病史，表现为胸部或腹部剧烈疼痛，而腹部无明显体征，诊断方法为胸、腹部增强CT或血管造影。
图3 胸主动脉夹层CT图像
⒊肠系膜血管栓塞或血栓形成
病人多有心肌梗塞或房颤病史，突发性腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐，发病开始时腹痛的程度与腹部的体征不成比例，腹部轻压痛，肠鸣音活跃，随着病变的进展，腹胀逐渐加剧，出现腹膜炎体征，肠鸣音消失，可有血便，并且迅速出现休克，X线片可见肠腔扩张，气液平面，但X线片也可能正常，血管造影可明确诊断。若有腹膜炎体征出现，即使X线片正常，也应及时手术，或血管造影介入取栓，解除血管梗阻，防止肠坏死。
图4 造影显示肠系膜上动脉栓塞 图5 取栓后肠系膜上动脉再通
六、结束语
⒈急腹症的正确诊治需要长期反复的临床经验和思考，要有高度的责任心，力争尽快明确诊断；
⒉熟悉腹部解剖结构及每种疾病的病理生理变化过程是诊断急腹症的基础；
⒊详细地询问病史及全面体格检查，对诊断急腹症十分重要；
⒋诊断不明确时，要密切观察病情变化，复查相关辅助检查，及时诊断并合理治疗。
原文见：
http://www.cmechina.net/content/200600001111/03/http://hi.baidu.com/houself/blog/item/ebe8b22abcb7c228d52af162.html （有图片）
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