作者单位：长春中医药大学，吉林 长春 130117
1 审证精准，打破常规
1.1 肝经实寒证 吴某，男，56岁，因自觉四肢凉，下肢尤甚，阴囊潮湿冷痛，迁延致小腹疼痛，腰痛，小便时伴尿路涩痛6个月而前来就诊。舌质黯苔白润，脉沉弦。辨证：寒凝 肝脉。治法：温阳散寒，通经止痛。方药：炙附子45 g,巴戟天30 g,肉桂5 g,生地黄50 g,白芍25 g,川楝子15 g,吴茱萸15 g,细辛3 g,黄连5 g,薏苡仁30 g,甘草30 g,玄参15 g,干姜10 g,麻黄5 g,小茴香15 g,黄连5 g。服该方1周后复诊：下肢冷感减轻，仍自觉阴囊潮湿冷痛迁致小腹疼痛，无腰痛，小便正常。重调方药：在原方基础上去薏苡仁加用炙附子90 g,菊花20 g,丹参20 g,炙麻黄5 g,生地黄30 g以增强其活血通脉之功，同时适当配伍滋阴清热药,以防温补太过。继服1周后复诊：仅下肢凉，无其他症状。重调方药：去菊花、巴戟天。服药1周后痊愈。导 师认为，在治疗上，应重视其温阳散寒止痛之功，盖寒盛则阳微,寒湿内蕴，阳气被遏，阴寒之邪非得温热不能除。因附子辛热，气血得温则行，故打破常规束缚， 应用大剂量的附子，取得满意的疗效。
1.2 肾阳不足证 宋某，女，67岁，因患慢性肾小球肾炎5年，乏力，浮肿加重1个月前来就诊。症见：乏力，颜面、下肢浮肿，按之凹陷，腰痛，口干，口苦，畏寒，食少，小便 频数，大便时溏，舌质暗红，脉沉细。尿常规：尿蛋白，潜血。辨证为肾阳不足，治宜温肾壮阳，化气利水。方药：炙附子15 g,炙麻黄10 g,桂枝10 g,白术15 g,白芍20 g，生地黄30 g，补骨脂15 g,猪苓30 g,细辛3 g,茯苓30 g,泽泻15 g,甘草15 g,干姜10 g,麦冬25 g,远志15 g。服用1周后复诊，浮肿减轻，仍乏力、畏寒，偶有腰痛，口干缓解，饮食及睡眠可，小便频。舌质淡暗，脉沉弦。尿常规：尿蛋白+，潜血。故在原方基础上 加炙附子25 g,黄芪30 g,增加温阳补气之功。服用2周后复诊，自觉诸症明显缓解，仅轻微浮肿，略感乏力、畏寒,饮食可，二便正常。舌质淡红，脉弦。尿常规：尿蛋白+。根据症状 改善去麦冬、细辛。服用2周后患者复诊，自觉无明显不适，复查尿常规：未见异常。嘱其将方药制作成丸剂继续巩固服用1月。后随访1年未见复发。
1.3 上热下寒证 张某，女，54岁，因口唇糜烂，心烦，背热，而自小腹以下凉甚3个月而前来就诊。症见：口唇糜烂，心烦，口干、口苦，偶有头晕，背热，自小腹以下凉甚，腹 胀便溏，夜眠欠佳，舌暗红，无苔，脉弦细。辨证为上热下寒，治法：清上温下，方药：炙附子15 g,肉桂5 g,黄芩15 g,山药20 g,生地黄30 g,厚朴10 g,黄连10 g,甘草10 g,远志15 g,知母15 g。服用1周后患者自觉诸症明显缓解，舌质淡暗，薄黄苔。续服5 d痊愈。在本案中刘教授本着阴阳调和、水火既济的原则，巧妙运用附子温下达上，使下寒得解，同时配伍黄芩、黄连等清热药趋上焦热，使阴阳水火周济表里维持 机体平衡。
2 用量、用法及配伍
2.1 用量、用法 附子因其含乌头碱、次乌头碱、中乌头碱等有毒物质［1］,在其用量上颇有争议:本草书籍以1.5 g为起点，9 g为最高量；《中药大辞典》上载煎汤内服剂量为3-9 g,中药典上规定附子剂量为3-15 g。仲景《伤寒论》中主张助阳扶阳剂量宜小，回阳救逆、散寒湿止痹痛剂量宜大，温脏腑祛阴寒量随证治组方而取用之。大约用量多在15-90 g,近代老中医吴佩衡、刘民叔、李继昌用附子量亦大，一般均在30 g以上。四川龚志贤曾言：“附子重在煮透，煮至入口不麻，就无毒性反应了。余用制附片30 g以上者，必须先煮1 h，用量在60 g者必须先煮2 h以上，以入口不麻为度。”刘教授在继承开拓前人的经验、成果上，主张附子用量应考虑患者的病情、炮制及配伍情况而定，且多用炙附子入药，30 g以下煎煮30 min，60-90 g宜煎1 h以上，30-60 g煎煮介于两者之间。
2.2 配伍精当 如治久病体虚，阳气衰微，阴寒内盛等证，多与干姜、甘草同用，《证治要诀》云：“附子无干姜不热，得甘草则性缓，得桂则补命门。”；治虚寒性的阳痿宫冷， 脘腹冷痛，多与白术、生姜同用；下焦阳虚不能化气行水、水气泛溢所致泄泻，水肿诸症，多与茯苓、干姜同用；肾阳虚衰，腰膝酸软，畏寒肢冷，下肢浮肿，脉沉 细弱，用熟附片配肉桂引火归元、纳气归肾；在治疗自汗、盗汗，四肢欠温，乏力，气短等阳气虚证时，多佐以黄芪达到补气助阳、止汗固脱的目的；治寒痹痛剧 证，多配以芍药、知母。
【参考文献】
［1］王浴生.中药药理与应用［M］.北京：北京科技出版社，2000：592.
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