[临床经验] 浅谈“血痹”

 

 

浅谈 血痹 - 中医临床经验版- 爱爱医医学论坛---孙绍丹

痹证，是临床常见病，多发病。痹者，闭也，痛也，乃气血为邪气所闭，不通故痛也。属中医学一大类疾病。中医学对痹证的认识，已有2000多年的历史。如《素问·痹论篇》，与《灵枢·周痹》篇，对痹证的病因、病机及症状均有论述。以后历代医家在临床实践中，对痹证不断提出新的见解，使痹证的理论不断完善，范围不断扩大，病种日益增多，但后世对风寒湿痹论述较多，对其他痹证论述较少，现将其中“血痹”浅谈如下： 1 血痹的病因病机 1．1        感受风邪，血凝为痹     《素问·五藏生成篇》：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹”。医圣张仲景在《金匮要略》中以问答式进一步阐明如下：“问曰：‘血痹病从何得之’？师曰：‘夫尊荣人，骨弱，肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之’”。《诸病源候论·血痹候》：“此由优乐之人，骨弱肌肤盛，因疲劳汗出，卧不时动摇，肤腠开，为风邪所侵也”。《灵枢·九针论》：“邪入于阴，则为血痹”。《诸病源候论·血痹候》解释：“血痹者，由体虚邪入于阴经故也。血为阴，邪入于血为痹，故为血痹也”。     以上说明凡不从事劳动，素食甘肥的人，肌肉虽丰盛，实则筋骨脆弱，腠理不固，因而抵抗病邪的能力至为薄弱，稍为劳动，即体疲汗出，汗出则阳气更虚，虽微风亦足以引起疾病。《素问·评热病论篇》：“邪之所凑，其气必虚”。此即尊荣之人感受风邪，血行不畅而为痹之故。 1．2        伤后血瘀，邪入成痹     《诸病源候论·落床损伤候》：“血之在身，随气而行，常无停积，若因坠落损伤，即血行失度，随伤损之外，即停积”。《圣济总录·伤折恶血不散》论曰：“脉者血之府，血行脉中，贯於肉理，环周一身。因其肌体外固，径隧内通，乃能流注，不失其常。若因伤折，内动经络，血行之道，不得宣通，瘀积不散，则为肿为痛。治宜除去恶瘀，使气血流通，则可以复完也。”上述说明，外伤引起瘀血停留，必须及时除去，否则局部瘀血，气机不畅，而致筋脉失常，抗御外邪能力低下，风寒湿邪乘虚而入，加重脉络闭阻，不通则痛，导致痹证。     2 临床表现与诊断 《诸病源候论·血痹候》：“其状，形体如被微风所吹”。《圣济总录》：“血痹之状，形体肌肤如被微风所吹者，是也”。《血证论》：“痹痛，身体不仁，四肢疼痛”。《医林改错·痹证有瘀血说》：“凡肩痛，臂痛，腰痛，腿痛，或周身疼痛，总名曰痹症”。以上多属邪入血凝为痹。 血瘀感邪致痹者，症见肢体关节疼痛，如针刺刀割，痛处固定不移，日轻夜重，拒按，或有窜痛，放射痛，局部肿胀，皮肤色表紫暗，肌肤干燥无泽，关节屈伸不利，舌紫暗有瘀斑点，脉细涩，或弦细。 血凝与血瘀的鉴别：《血证论·痹痛》：“瘀血窜走四肢，亦发疼痛，证似血痹。惟瘀血痛，多如锥刺，脉不浮，不拘急，此略不同”。 1983年9月，在中华全国中医学会，内科学会痹证专题学术讨论会上，将“痹证”的概念确定为“是指人体营卫气血失调，肌表，经络遭受风、湿、热之邪袭，气血经络为病邪闭阻，而引起经脉、肌肤、关节、筋骨疼痛、麻木、重着，屈伸不利或肿大、僵直、畸形、肌肉萎缩等，为其临床特征的一类疾病”。血痹亦在此范畴之内，但同中有异。     3 治法 3．1        黄芪桂枝五物汤 《金匮要略》：“血痹……外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”。《血证论·痹痛》：“虚人感受外风，客于脉分则为血痹，仲景用黄芪五物汤，以桂枝入血分，行风最效。失血家血脉既虚，往往感受外风，发为痹痛，或游走不定，或滞着一处，宜黄芪五物汤重加当归、丹皮、红花；如血虚火旺之人，风中兼火，外见痹证，内见便短，脉数，口渴等证，则不宜桂枝之辛温，宜四物汤加防风、柴胡、黄芩、丹皮、血通、秦艽、续断、羚羊角、桑寄生、玉竹、麦冬治之”。 3．2        身痛逐瘀汤 《医林改错》：“明知受风寒，用温热发散药不愈，明知有湿热，用利湿降火药无功，久而肌肉消瘦，议论阴亏，遂用滋阴药，又不效。至此便云病在皮脉，易于为功；病在筋骨，实难见效。因不思风寒湿热，入皮肤何处作痛；入于气管，痛必流走；人于血管，痛不移处。如论虚弱，是因病致虚，非因虚而致病。总滋阴，外受之邪归于何处，总逐风寒，去湿热，已凝之血，更不能活。如水遇风寒，凝结成冰，冰成风寒已散。明此义，治痹症何难。古方颇多，如古方治之不效，用身痛逐瘀汤”。药用秦艽3g、川芎6g、桃仁9g、红花9g、羌活3g、当归9g、没药6g、五灵脂6g（炒）、香附3g、牛膝9g、地龙6g、甘草6g。若微热，加苍术、黄柏。若虚弱，量加黄芪30-60g。全方具有活血祛瘀，通经止痛，祛风除湿之作用。把逐瘀活血与祛风除湿，结合运用，是王清任的一大贡献。 3．3        麻桂温经汤     《伤科补要》：“治伤后着寒，通经活络去瘀”。药用麻黄、甘草各6g，桂枝、桃仁、红花、白芷、赤芍各9g，细辛3g水煎服。本方有温经散寒，活血去瘀，通经镇痛的功效。用以治疗损伤日久及伤风寒客注所致的痹痛等症。 3．4        化瘀通痹汤 娄氏创立了“化瘀通痹汤”,针对“瘀血痹” 。药用当归18g、丹参30g、鸡血藤21g、制乳没各9g、香附12 g、透骨草30g。方中乳没前者活血，后者散瘀，相得益彰，为治本要药；元胡行血中气滞，气中血滞；香附理气解郁，为血中之气药，气行则血行，加强活血祛瘀之功；当归、丹参、鸡血藤活血养血，祛病而不伤正；透骨草祛风除湿，通络以治标。诸药合用，共同达到活血化瘀，行气通络。     4 讨论与体会 4．1 风邪血凝为痹：辛苦劳勤之人，皮腠致密，筋骨坚强，虽有风寒湿邪，莫之能客。正如《素问·刺法论篇》云：“正气存内，邪不可干”。惟尊荣奉养之人，肌肉丰满，筋骨柔脆，素常不胜疲劳，行卧动摇，或遇微风，则能痹着为患，不必风寒湿之气杂至而为病也。     4．2 外伤瘀血成痹：主要决定於外伤程度，但与人体体质强弱，也有很大关系。素体强壮之人，外伤后恢复较快，气血不致停留为患。 如素体虚弱之人，则气血阻塞不易流畅，便容易出现痹证。正如《素问，经脉别论篇》云：“度水跌仆，……当是之时，勇者气行则已，怯者则着而为病也”。 4．3 伤后受邪致痹：若素体虚弱之人，当肢体损伤之后，气血运行不畅，或因阳气不足，腠理空虚，风寒湿邪乘虚侵袭经络；或筋骨损伤日久失治，气血凝滞，风寒湿邪滞留而致痹，每遇气候变化，则发痛或加重，治宜温经通络祛瘀。《素问·调经论》：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不能流，温则消而去之。” 主要参考文献 ①《黄帝内经·素问》  人民卫生出版社  1963年版 ②《灵枢经》  人民卫生出版社  1963年版 ③晋·王叔和《金匮要略方论》  人民卫生出版社  1963年版 ④隋·巢元方《诸病源候论》 人民卫生出版社会  1955年版 ⑤清·钱秀昌《伤科补要》上海科学技术出版社 1981年版 ⑥裴正学《血证论评释》  人民卫生出版社  1980年版 ⑦类玉铃《中国痹病大全》  中国科学技术出版社  1993年版⑧丁继华《伤科集成》（上、下册）人民卫生出版社  1999年版