高血压急症诊治及合理用药

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                                                                                                                                                  上海瑞金医院 Q
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  课前一问：临床上哪些疾病可归于高血压急症？ 0D7K)1?3
欧美成人高血压患病率超过20%，我国1991年统计高血压发病率为11.88%。依据发病趋势，则是有增无减，由于高血压发病率高，高血压所致靶器官脑、心、肾功能损害的发病率也高。因此，内科急危重症很多与高血压有关，高血压病是名副其实的罪魁祸首。 {d=5bQi!
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  高血压危象不应是一个独立疾病的概念，只宜看作为一种临床征象或急危程度的描述。你清楚它的概念以及与一般高血压的区别吗？请继续下面的内容。 kX LUJ1
1 概 述 E9&6^+k
1.1 高血压病 N0"8R_ h
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高血压病根据病因可分为原发性高血压与继发性高血压两类。一般说，继发性高血压病比原发性高血压起病快，症状多，进展快，发生高血压危象的相对较多，但是原发性高血压病因为人数多，因而发生高血压危象的绝对数则多于继发性高血压病。  ~LNr@j
（1）继发性高血压：是指高血压由某些特异原因引起，如肾性高血压，包括急慢性肾炎、肾盂肾炎、多囊肾、肾性分泌病、肾血管纤维肌性结构不良、动脉硬化、大动脉炎致肾动脉狭窄，以及创伤造成的肾周血肿、血栓、动脉夹层动脉瘤等；内分泌性高血压，如甲亢、甲减、肾上腺增生、腺瘤，嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、柯兴氏征、脑垂体性肢端肥大症，甲状旁腺功能亢进症等；其他如铅、铊中毒，儿茶酚胺类药物、避孕药、大剂量激素的应用等。 h;B]E>Mk[
（2）原发性高血压病：是指未能查明特定原因的高血压，一般为隐匿起病，缓慢进展，可无临床症状或症状轻微。但也可因各种诱因导致血压在短时间急剧升高，引起心、脑、肾等器官功能损害或衰竭。 i0 GWB(.
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1.2 高血压急症 T* +E
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关于高血压急症的描写，许多教科书不尽相同，引用的专业名词也不够统一。如高血压危象、高血压急症、急进性高血压、恶性高血压等。虽然专家们对某一名词的界定都有特定含义，但作为急诊临床指南，要求简单明了，不宜繁琐。目前国际学者大多同意采用根据病人心、脑、肾等重要靶器官是否有急性或进行性损害来区分高血压病人是急症（Emergencies）或次急症（Urgencies）。关于高血压危象一词，顾名思义，危象是危及生命之象。对于神经系、心血管及肾脏而言，则不仅表示高血压已累及上述脏器，有急性或进行性损害，而且表示已有急性功能衰竭，危及生命。例如严重高血压伴有急性左心衰竭、或急性冠状动脉综合征或急性主动脉夹层；高血压引起急性肾功能衰竭，或急性脑卒中伴有意识障碍等（不包括一过性脑缺血发作）。因此，高血压危象不应是一个独立疾病的概念，只宜看作为一种临床征象或急危程度的描述。 LIj[%b\+O
Zimmerman提出高血压急症（Emergencies）包括下列几种疾病：（1）高血压脑病；（2）急性心肌缺血综合征（急性冠脉综合征）：不稳定型心绞痛，心肌梗死；（3）急性左心功能不全；（4）急性主动脉夹层；（5）急性肾功能衰竭；（6）急性颅内血管意外：出血性脑血管意外，血栓性脑血管意外，蛛网膜下腔出血；（7）高儿茶酚胺状态：嗜铬细胞瘤，单胺氧化酶抑制剂与酪胺的相互作用，停用抗高血压药物。 l'qYgP
对待高血压急症必须在短时间内（1小时）迅速降低血压，一般均采用静脉注射降低血压药物，以减低高血压对器官功能的损害。而高血压次急症因不伴有新的进行性的心、脑、肾等器官功能损害，允许在24小时左右降低血压，一般均采用口服降压药物，不用静脉注射。 l8tl(Q
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1.3 高血压分级 V(QHpU_"jy
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1999年WHO/ISH高血压指南委员会就高血压分级作了总结，见表1。 *eHW <AI0
表1 高血压分级 5rr\#I
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类别    收缩压（Hg）    舒张压（mmHg） fS fazYRl
理想血压    ＜120    ＜80   C+`h p{
正常血压    ＜130    ＜85 %#\B Y4*w
正常高值    140-159    85-89 6g/YcZ+]_.
Ⅰ级高血压（轻度）    140-159    90-99 O'biiv|>
亚级高血压（临界高血压）    140-149    90-94 nIz/Wk^
Ⅱ级高血压（中度）    160-179    100-109 #7]6KIXyG
Ⅲ级高血压（重度）    ≥180    ≥110 l4
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单纯收缩期高血压    ≥140    ＜90 F:^S|X)6
亚组：临界收缩期高血压    140-149    ＜90 te2_1A2-Y
注解：当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高级别作为标准 {O}Q,E
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  诱发高血压危象有特定的病理生理特点，大多是在原有高血压病基础上，动脉压升高，增加了肾脏血液灌注，可引起压力钠利尿反应，导致相对低血容量，多数高血压急症病人均有此表现。 ;c!o>G:c
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2 病理生理 oVS!A~OFT

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心排量及外周血管阻力是形成血压的决定因素。而心排量则由心率、充盈压（前负荷）、心肌收缩力及后负荷等因素决定。心动过速对高血压影响不大，而过度容量负荷有可能促发高血压危象，尤其危重病人排钠及水的能力有限更需注意，外周血管阻力增加被认为是诱发高血压危象的决定因素。高血压危象病人大多原有高血压病基础，初期可能因为没有明显症状未被诊断或未接受合理的治疗，或自行中断治疗，致使高血压未能得到有效控制，动脉压升高，增加了肾脏血液灌注，可引起压力钠利尿反应，导致相对低血容量，多数高血压急症病人均有此表现。由于动脉血容量降低，刺激了压力感受器，进而激活肾素－血管紧张素－醛固酮（RAAS），使α肾上腺能及β肾上腺能的张力增加，血压升高，形成恶性循环。此时，如遭遇各种应激状况，如情绪过度紧张兴奋，或遭遇创伤手术或其他刺激，血压急剧升高，诱发高血压危象。 dxH ]?k6
高血压脑病过去认为是由于弥漫性脑血管痉挛及脑实质的缺血所致，现在认为是过高血压突破脑血管的自动调节机制，脑血流灌注过多，引起颅内高压脑水肿。正常人平均动脉亚在50至150mmHg范围内可维持脑血流量的恒定，即维持50ml/分/100g组织。这一自动调节是通过脑的小动脉收缩或舒张来实现的。 nL|Wu/
当血压急剧升高，平均动脉压，高出自动调节的极限，这一调节机制也就不再能发挥作用。另外，平均动脉压与脑血流量的相关曲线，在有慢性高血压的病人或患有其他疾病的老年病人，由于阻力血管发生结构改变，曲线右移（见示意图）。了解这一特点，对这些病人合理进行降压治疗至关重要。也就是说，对慢性高血压病人或患其他疾病的老年人需要维持较高水平的平均动脉压，才能保持脑血流量的恒定，因此，在对他们进行降压治疗时如降压幅度过大，会导致脑血流量减少，引起脑缺血症状，冠状动脉及肾脏也会发生相应改变。 ];O| >>4
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  诊断高血压急症的血压标准是指短时间内（数小时至数日）血压急剧升高，但是多数高血压急症患者的舒张压大都超过120mmHg，因此，临床医师不能仅根据血压升高的水平来判断是否属于高血压急症。应综合临床特征加以判断。 Zrb!  bzE
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3 诊断与鉴别诊断 nM[y*'y
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诊断高血压急症的血压标准是指短时间内（数小时至数日）血压急剧升高，舒张压＞120mmHg，收缩压＞200mmHg，一般说，多数高血压急症患者的舒张压大都超过120mmHg，但是临床医师不能仅根据血压升高的水平来判断是否属于高血压急症。因为原来血压正常与原有高血压病的病人，他们发生高血压急症时的临床表现不尽相同，原来血压正常的，当发生短时间内血压急剧升高时临床症状比较严重，舒张压达到110mmHg时，可能已有高血压危象出现，反之，原有慢性高血压者，即使舒张压升至120甚至130mmHg时，也可能没有高血压急症的表现。因此，在作出高血压急症诊断时应参考过去病史，原来基础血压，血压上升速率及上升幅度，结合临床表现进行综合评估。 !>0A u%W

高血压引起心血管损害：高血压可引起急性左心衰竭，如呼吸困难、端坐呼吸、肺部罗音，有奔马律，心动过速；或有急性冠状动脉综合征表现，有不稳定性心绞痛或急性心梗表现；如并发主动脉夹层，临床有胸背撕裂痛，脉搏缺失，主动脉瓣关闭不全等，及时作CT检查可明确诊断。高血压引起肾功能损害：注意蛋白尿、血尿、管型、尿素氮、肌肝、电解质的检测，对肾功能损害作出评估。高血压脑病的临床表现与颅内压增高或脑水肿有关，主要表现头痛、呕吐、视力模糊、意识障碍或抽搐，视神经乳头水肿、出血及渗出等改变，一般无明确定位体征。及早作CT检查，有助明确诊断。急进性高血压是指起病急、进展快，舒张压常超过130mmHg，眼底出血、渗出，但无乳头水肿，如不及时治疗，可因尿毒症或卒中而死亡。 $g$ds$]
继发性高血压常见病因的鉴别诊断：（1）肾动脉狭窄：脐周或一侧腹部听到性质粗糙的血管杂音，持续时间较长，腰腹部有外伤史，舒张压升高特别明显，降压治疗效果欠佳，无明显高血压家族史。快速静脉肾盂造影或核素肾血流图有助鉴别，确诊必须进行腹主动脉造影或选择性肾动脉造影。（2）嗜铬细胞瘤：阵发性血压急剧升高，伴有怕热多汗，不明原因体温升高、休克或昏厥，年龄轻，血压很高，无肾性高血压表现，降压药效果不佳，用β受体阻滞剂血压反而更高。测24小时尿儿茶酚胺及其代谢产物（VMA）或血浆儿茶酚胺测定，以及B超、CT检查有助诊断。国外有报告“10％规律”，即10％肿瘤在肾上腺外，10％为多个性，10％为恶性。上海瑞金医院经手术证实的43例患者中，3例恶性，2例为多个性，8例在肾上腺外。（3）原发性醛固酮增多症：血压很高，四肢无力或下肢瘫痪，心电图示低钾，血钾低而尿钾排出增多，血及尿醛固酮增多，B超及CT检查有助肿瘤的定位，原醛虽可能引起高血压急症，但也有血压正常的。 ):7.zxe
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  高血压急症的治疗有其特定的原则，针对急症和次急诊治疗方式不同，药物应用急症一般行静脉用药，次急症一般行口服给药。 Ny-% &Wje
4 治 疗 eVh%/y
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4．1 高血压急症治疗原则 Fgv5J? (
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（1）高血压急症 LQ[_eCX~
血压短时间内急剧升高，达到或超过200/120mmHg，出现新的或进行性的心、脑、肾单个或多个器官功能损害，应急诊收住入院并立即给予静脉用药，迅速降低血压，几小时内使血压降低到安全范围，一般使平均动脉压降低20％～25％，或舒张压降至100～110mmHg，为避免降血压速度过快或幅度过大而引起的副作用，要求收缩压下降不低于160mmHg，舒张压不低于100mmHg，最初24～48小时不要求血压降至正常。尤其对老年病人更应注意，与中青年比较，他们必须保持略高于正常的血压，才能维持正常的脑血流量。动脉降压起效后，一般在12～24小时左右加用口服降压药，并逐步减少及停止静脉用药。 _7|V"R~(yB
（2）高血压次急症 p {X/ehbT
血压明显升高，但未出现新的或进行性心脑肾等器官功能损害，尚无危及生命之虞，应按一般高血压急诊治疗，多采用口服降压药物，不用静脉降压药，给予短时间急诊观察，一般不需住院治疗。 _mdDE/`
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4．2 降压药物选择与应用 >'!N'ZnM
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药物选择应结合临床症状的缓急程度，心脑肾受累程度以及个体差异。另一方面还应注意降压药物产生作用、作用高峰及作用持续时间，注意药物可能有的副作用，各种中枢神经及植物神经，对心肌或平滑肌可能产生的副作用，有无影响心排量或心动过速等，在应用快速利尿类降压药时还应注意有无低容量情况。 P3]/t\1$
（1）硝普纳（NTP） 2bQ\G1@;
高血压危象首选药物，作用快，持续时间短，剂量容易控制，直接扩张静脉和动脉，降低心脏前、后负荷，降压作用快速，效果显著。NTP 50mg加入250～500mg葡萄糖液中静滴，起始剂量为30μg/（kg?min）（或15μg/min），如有注射泵，则更容易控制。用药时，需对血压进行监测，如无监护仪，则每2～3分钟应测血压1次，直至药物剂量与血压控制达到稳定。临床有效剂量范围，一般在50～150μg/min，最大剂量可用到500μg/min，但最多持续时间不超过10分钟。NTP应用不超过三天或最大剂量不超过150μg/min，一般不会引起中毒症状。 O`t:}c {
NTP的副作用与它的代谢有关，NTP与血红蛋白结合形成氰化正铁血红蛋白及氰离子。主要存在于肝细胞微粒体内硫氰酸酶可分解氰化物与硫代硫酸钠的反应产生硫氰酸盐并由尿排泄。过量硫氰酸盐与细胞色素结合并抑制氰化代谢。肝肾功不全容易发生硫氰酸盐毒性反应。氰化物毒性常有乳酸性酸中毒，意识障碍，血流动力学异常等。硫氰酸盐毒性反应有腹痛、谵妄、头痛、恶心、肌肉痉挛、烦躁不安等。停用NTP，或用硫代硫酸钠，或用羟钴胺可防治毒性反应。 >0;]=#%+\H
（2）硝酸甘油 ls*"9$ X
较大剂量硝酸甘油不仅使静脉扩张，同时扩张动脉，降低外周血管阻力，减轻心脏前、后负荷，对高血压心脏病伴有心绞痛或急性左心衰竭尤为适用。高血压危象在应用硝普纳时间过长或剂量过大，易发生毒性反应者，可用硝酸甘油替代，硝酸甘油30～40mg加入500ml葡萄糖液中，开始30～50μg/min静滴，根据血压降低情况调整剂量，硝酸甘油可引起头痛及心动过速，持续给药12～24小时后可产生耐药现象，可通过增加剂量或更换其他药物解决。 "q""X)sT
（3）柳胺苄心定（Labetalol，拉贝洛尔） 1s~5Mbl
是α肾上腺能及β肾上腺能（非选择性）阻断剂，可以注射，也有口服药物，降低外周血管阻力，较少影响心排量及心率，静脉注射后，降低血压作用较平稳，不会因为药物峰值作用或停止注射导致血压较大波动。给药方法，一次静脉注射50mg，以5mg/min的速率注射，在5～10分钟内，出现明显降压效应，可以依据病人血压变化，每隔15分钟重复注射，总剂量不超过150mg（极量不超过300mg）。对高血压脑病，主动脉夹层，嗜铬细胞瘤，子痫等均适用。对有心衰，心动过缓，Ⅰ度以上房室传导阻滞宜慎用。本药副作用较轻，可有恶心、呕吐、麻木感、头痛或注射部位疼痛。 VYKN4"=
（4）尼卡地平（Nicardipine） [@:Y.ZW
尼卡地平是二氢吡啶类短效钙通道阻滞剂，用于静脉注射，直接作用于血管平滑肌，使外周动脉包括冠状动脉扩张，适用于心脏或非心脏手术，围手术期高血压，伴椎基动脉或冠状动脉供血不足。降压作用快速有效，较少毒性反应。副作用可有心动过速、潮红、头痛、恶心、呕吐等。用法：将10～20mg尼卡地平溶于葡萄糖液100ml，以0.5～6μg/（kg?min）的速率静脉滴注，5分钟即可出现降压作用，30～60分钟时出现峰值效应，在高血压急症治疗中，有时可用尼卡地平代替硝普钠。 Qhn>|;'
（5）酚妥拉明 9aM1/RGe+5
酚妥拉明是α肾上腺能阻断剂，特别适用于儿茶酚胺浓度升高引起的高血压危象，如嗜铬细胞瘤，单胺氧化酶抑制剂危象以及抗高血压药物突然中断等。本药降压作用迅速，30秒至2分钟起作用，持续时间短暂，停药后作用持续最多15分钟。用药方法为酚妥拉明5～10mg加于葡萄糖液中静脉注射，注射时密切监测血压，当血压明显下降，接近160/100mmHg时，可用静脉点滴维持，0.2～1mg/min，根据血压调整用量，静脉注射速度过快可致休克反应，立即停止用药，必要时可临时加用多巴胺或去甲肾上腺素。目前硝普钠应用较广泛，常用以代替酚妥拉明。酚妥拉明副作用有血压过低，心动过速，呕吐，头痛，心绞痛等。 >&! #N4YC
（6）依那普利（Enalaprilat） xW
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该药是ACEI的静脉用药，是口服药依那普利的活性代谢产物，抑制ACE，减少血管紧张素Ⅱ的血管加压活性，血管扩张，同时减少醛固酮分泌。低肾素高血压患者用此药有效。采用静脉注射，每次0.625～1.25mg。副作用有：低血压（多见于低钠、低容量时）、血管性水肿、肾功损害、高血钾、咳嗽等。 -|2N-,/94
（7）乌拉地尔（Urapidil）  zK"Y:v
是苯哌嗪取代的尿嘧啶衍生物，具有阻断外周血管α1肾上腺能受体和兴奋中枢与5－羟色胺受体的双重作用，能显著降低外周血管阻力，减轻心脏负荷，对心率影响小，在降压同时维持心脑肾重要脏器血液供应，可用于治疗高血压急症和充血性心衰，控制围手术期高血压。开始时将12.5～25mg乌拉地尔溶于10ml生理盐水作静脉注射，然后改为100～400μg/min静脉点滴维持，5分钟降压作用显现。此药不能与碱性溶液混合。 'x: Up
（8）樟脑磺酸三甲噻方（Trinetaphan camsylate）又称阿方拉特（arfonad） W|;moME@
是神经节阻断剂，已很少用于常规降压治疗，但对主动脉夹层则是最优选择，它在降低平均动脉压的同时，能降低血压上升最大速率。用法：必须连续静脉滴注，0.5～1mg加于500～1000ml溶液中，以1～4mg/min速率滴注，5～10分钟后血压开始下降，停药后降压作用仅能维持5～10分钟，由于此药同时阻断交感与副交感神经，可致直立性低血压，肠道及膀胱肌张力低下，致排便排尿困难，偶尔发生呼吸麻痹。 {9,1l4U
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小结：①继发性高血压病比原发性高血压起病快，症状多，进展快，发生高血压危象的相对较多，而发生高血压危象的绝对数则多于继发性高血压病；②药物选择应结合临床症状的缓急程度，心脑肾受累程度以及个体差异；③用药应注意降压药物产生作用、作用高峰及作用持续时间，注意药物可能有副作用等