中午刚到科室,值班医生就给我一张病历牌,说是我这片刚接诊的新病人,比较重,让我去看一看,把首程记了。
我放好东西便拿着病历马不停蹄地赶往病室。一路上浏览了一下大体情况,患者,58岁,是一农村妇女,皮肤科情况是全身泛发的红斑丘疹,小片脱片伴轻微痛痒,粘膜损害突出,双眼分泌物明显增多,口腔,外阴都有不同程度的糜烂。病人正在卧床休息,陪同者是她的女婿,我问了一下病史,因为之前看了病历上写的服用阿莫西林,且诊断为重症多形红斑药疹,所以思维上犯了一个先入为主的错误,现在想起来,当时问病人及家属的时候,的确下意识有一边倒的倾向,放过了许多细节,但是很重要的问题。写好首程后,管房许副教授也到了,她看了一下我的记录,听我大致汇报了一下病史,便和我一起去看病人。
第二次的问诊重点显然更突出了。之前我写到“患者因上感在当地医院就诊,服用阿莫西林,10小时候开始出现皮疹。。。”,然而许老师抓住了一个被我忽略掉的信息,患者在20多天前曾因“神经痛”在神经科就诊,后来许教授告诉我,药诊不一定都在24小时内发病,有些曾经用过的药,再次使用,其潜伏期可以达到20多天。另外,思想也不能固定在药疹上,此病也可以是由感染由于的重症多形红斑“
之前的首程我还犯了一个错误,由于问得不够仔细,我记录了”患者发疹时伴了频繁呕吐,每10分钟一次。“许老师提醒我,频繁呕吐,提示颅内压增高。于是,我再次仔细问了病人,原来他先前所述的”呕吐“,其实是患者口腔糜烂而流出的多量分必物,并非真正的呕吐。
治疗上,首先保证激素足量,考虑到患者皮损情况,用了地塞米松15mg iv ,加用胃粘膜保护剂对抗其副作用。同时抑制免疫,预防感染,对症支持。
通过这个病例,我不仅学习到急重症的处理方法,更明白了,作为一个医生,应该有自己的主见,不能盲从于病历的记录。必须仔细问诊,认真分析,才能把握病情,正确治疗。
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