上一次讲到血府逐瘀汤。血府逐瘀汤是气滞血瘀证，一个治疗的代表方、常用方。
补阳还五汤 一类 《医林改错》
主证病机分析
气虚血瘀证。
中风后遗症
中风之后，经气大虚
脉络瘀阻，气虚不摄
半身不遂，口眼歪斜，语音骞涩，下肢痿废
小便失禁或频数，口角流涎，苔白，脉缓
补阳还五汤的学习意义，一个它是治疗中风后遗症的一个常用方。另一方面，这个方又体现了王清任气虚血瘀理论。针对气虚血瘀，理论用益气活血法。这个是代表方。针对这种气虚血瘀的理论，创造了益气活血的方法。这是王清任在活血化瘀方面的一个贡献。因为在此之前，没有明确的，从理论上提出气虚血瘀这个病机。在他从这种病机理论到治法归纳，到涉及方剂，形成一个系列，这个历来都对它比较重视，而且是肯定的。
补阳还五汤从名称来讲，补阳还五是一种比喻，如果把人体的阳气比做全部是十分，相当于我们现在的百分之百，那半身不遂呢，在他就认为是半身无气，半身无气不能推动经络气血运行，造成半身痿废，偏瘫，半身不遂。通过这个方，益气活血，恢复半身元气，这里指后天元气。所以治疗半身不遂，反映了恢复半身的元气。半身的元气是还五，还那个丢失的百分之五十的意思。这是一种比喻。从名字说明，是阳气不足。这里主要指气虚。所以这个病机是个气虚血瘀证。从主治来看，中风后遗症。从现代医学辨病，中风很多脑血管意外，它这个叫后遗症，它有一定规定性。中风发生半年以后，进入后遗症阶段，中风发生以后在半年内，它是一种恢复期，往往叫它恢复期症状，那恢复期依靠人体自身的正气，能够恢复很大一部分功能，所以补阳还五汤治疗中风后遗症，主要是指的它在半年后，一般中风半年以后，剩余这些，包括半身不遂，口眼歪斜这类症状，虽然自己能够恢复一部分，有一部分不能恢复，半年后再恢复比较缓慢，很困难。
补阳还五汤用于中风后遗症，有比较好的疗效，而且也一般公认了。用于中风恢复期症状应该说更好。这个主要有些临床统计，中医有些文章统计，把后遗症和恢复期症状混同起来，这样呢没反映出这个方在治疗后遗症方面的一个特殊意义。恢复期症状当然也需要解除，它也有很好的作用。而且我们临床上还强调这个方，如果体温正常，血压正常以后，越早上越好，补阳还五汤上得越早，后遗症遗留越少。说明一下主治中风后遗症的含义。真正叫后遗症是中风发生以后，半年以后。从病机来讲，中风以后，经络之气大虚。王清任说，经气大虚，气要行血，经气大虚就不能推动经脉中血液的运行，造成脉络的痹阻，那就不能濡养，失去血液濡养就会痿废不用，所以半身不遂，口眼歪斜，语音骞涩，上肢跟下肢比，下肢痿废、瘫痪更重一些。这是半身不遂造成的原因，是中风之后，经气大虚，不能行血所造成的。
临床上有些医家认为，像岳美中先生就认为，这个方对于右半身的瘫痪效果特别好。左半身要差一点。这是他个人的一个体会。整体来讲，气虚以后，失去固摄，它既不能推动，又失去固摄，那对津液来说，由于气虚失固，可以小便失禁，或者小便频数，包括口角流涎。口角流涎一般两个原因：(1)口眼歪斜以后，会造成不能裹摄唾液，(2)气虚不摄。苔白、脉缓是反映了偏虚证，所以用补阳还五汤，现在一个前提，就是中风发生之后，经过中风，对中风这个肝阴不足、肝阳上亢、肝风内动这个控制，体温基本正常，血压恢复正常，这种时候尽早的快用。现在也有一些看法认为，血压高同样可以用，但是在我们实践当中看，血压仍然偏高的情况下，那肝阳偏亢，肝阳上亢症状还比较突出，你大剂量的黄耆还是比较温燥的。因为王清任用黄耆，都是一般四两，可以到八两，这么大剂量，120克~240克，对于血压在较高情况下并不适合。所以我们一般用的指标，就是血压、体温基本正常，开始用这个。但在临床上，用得越早越好。能尽早使用，减少后面的副作用。
功用
补气、活血、通络。
方解
君
黄耆
补气，固摄经络之气
臣
桃仁
四大金刚
红花
川芎
赤芍
归尾
通络
佐
地龙
通经络
这方虽然大的分类，是个活血祛瘀这一章，但是是种通过补气、活血、通络，从它的提法上来讲，它没有直接提活血化瘀，活血祛瘀，而是活血通络。主要是其中的活血药用量较小。黄耆这个补气药，和活血药的总量，黄耆是它们的五到十倍，所以全方是补气为主。通过补气达到活血通络。活血力量比较小。主要起到通络作用。
这里黄耆一般用生黄耆，量大。它补气，通过益气来通络，来活血，体现出气能行血，黄耆有固摄作用，固摄经络之气。中风之后，经气大虚，不但需要补气，还要固摄经络之气。为君，利用它大剂量，生用，有固摄特点。一般起用的时候，黄耆从王清任他要求都是至少二两到四两，最大到八两。这个方呢，渐渐增加。我们现在从临床观察，起用，过去教材说60克，现在大家共同认识，最早开始时30克，加到60克，最大一般可以加到120克。所以用的当中渐进。
这一组桃仁、红花、川芎、赤芍、当归尾，这些在血府逐瘀汤里都有，也就是说王清任最喜欢用川芎、赤芍、桃仁、红花，它们是四大金刚，加上归尾，当归为擅长通络，这些用量都不大。现在一般都用3克左右。黄耆从120 ~ 240 克，相差很远。我们现在使用一般大家体会3 ~ 6克，可以到6克。所以适当的增大活血通络药物的用量，黄耆用量适当减少，逐渐递增。
全方以补气为主，活血通络为辅。结合起来，体现益气活血法。
服法
要久服。久服才有效。因为毕竟活血通络药量小。黄耆益气活血通络能够振衰起废，它是一个缓治过程。而中风到后遗症阶段，要恢复是比较缓慢的。王清任自己要求，他提出一般隔几天当中，吃上个一两付，两三付，就是说像我们现在用这个，一开始的时候吃几付，有效以后，巩固一般一周吃两付，或病人这半个月当中，吃四五付的，分开，这个坚持，而且基本恢复了，都还要坚持一段时间才能巩固疗效。
配伍特点
重用补气药，与少量活血通络药相配，是气旺血行治其本，祛瘀通络治其标。这方是个名方。
运用
辨证要点
半身不遂，口眼歪斜，舌质暗淡(血行不畅)，苔白，脉缓无力。
张锡纯也很赞赏这个方，他写过一个，相当于一个病案，通过病案，他特别强调补阳还五汤诊脉，鉴别能不能用，非常重要。他说诊脉当中，如果脉是有力的，甚至于有力还挺长，那不能用补阳还五汤，一用其中剂量较大的黄耆，黄耆升提，容易使得阳气升提太过，或者中风复发，或者加重症状。他说他曾经看到一个医生，遇到一个病人中风后有半身不遂，口眼歪斜症状，医生开了补阳还五汤，黄耆用量很大，他脉是弦长有力，有实像，病人吃了以后，没有很久就一下恶化昏迷。他描述了这个过程，他自己用补阳还五汤体会就是脉象很重要。脉象必须是无力，有精气亏虚。这临床可以做参考。我们一般补阳还五汤用得很多。张锡纯在中风的治疗方面，也是很有创造的。
随证加减
上肢加桑枝、桂枝；下肢加牛膝、杜仲；久病加水蛭、_虫；语音不利，加菖蒲、郁金、远志，化痰开窍；口眼歪斜，加牵正散；痰多(胎腻)，加半夏、天竺黄；偏寒，加附子，脾虚，加党参，白朮。
一般中风后半身不遂，下肢症状如果不是很重的话，恢复快。下肢因为功能锻炼比较方便，但病人用补阳还五汤，很重要一点，引导他做功能锻炼，坚持做功能锻炼将会恢复得更好。再结合针灸。一般苔腻，这个方不适合。但我们看到很多病人，找到你看的时候，不是说中风以后半年，到处看来看去，很多都是中风以后一年两年，这后遗症比如还是在床上不能下来，这种时候，他脾也虚了，脾的运化差了，而且半身不遂时间长了，也开始有津液的壅滞，造成痰湿阻滞，苔腻这类开始出来了。所以用这个方，要配合治疗脾。病程越长，还可以用后面治风剂的小活络丹一类的结合。绝非简单的就这个方这几个药。补阳还五汤有时我们把它看做中风后遗症的基础方，因为它对于挟湿、挟痰，而且比如说，血瘀日久，光这个结构，它对于经络中的湿痰，死血，这类的一个缓治，这个治疗还不够，所以久病要加一些水蛭、_虫，这类行血力量大。甚至于有破血作用。量不宜大，要配方适合，久服。口眼歪斜恢复得慢，结合牵正散，这都是后遗症的后期，结合牵正散。痰多要看痰的寒热，有些郁久，可以兼夹痰热。如畏寒严重，特别是久久卧床的，那就要增加温阳，可以加附子。脾虚，除了加党参，白朮益气健脾外，适当要配合山楂一类能够消食，它也能化瘀，因为长期卧床，往往摄入营养这些不够。
配合补阳还五汤，要功能锻炼。各地都很重视补阳还五汤的运用，包括一些海外办的中医医院。本来中医不搞病房，后来都是从中风后遗症这个开始收治病人开始。所以一般都比较公认补阳还五汤的作用。有些年纪大的病人，用补阳还五汤结合全面调整治疗，也能恢复很多。曾经最严重就是中风以后，已经是第三年了，还是卧床不起的。最后到可以天天自己拄拐棍上公园，他年龄比较大(70多岁)。还自己能上公共汽车到学校来看病。(也有配合针灸及活络丹这类)
这方用得快的，可以基本没有什么后遗症。血压、体温一控制，马上补阳还五汤，最后后遗症都不明显。而且前后不只一次中风，八十年代中风一次，到九九年又发生，那时他都八十多岁了，又中风，还是这方法上去。所以从镇肝熄风和补阳还五配套以后，使用来说，对功能恢复确有作用。将近二十年了，我母亲中风的话，十天左右就控制了，症状控制，当时人开始苏醒，但是功能不行，她小便失禁这些都有。我认为治疗当中最快的一例，她从成都赶到北京来治，22天以后，我走的时候，她拄拐杖可以送到楼梯口，那恢复相当快。所以也有作用快的。但临床一般来说作用慢。要坚持久服。
使用注意
阴虚阳亢，痰阻血瘀不宜使用。阴虚阳亢这时不能大剂量黄耆，它助阳，助升举，不适合。痰阻血瘀单用这个方不行，还要结合化痰通络。
复元活血汤 《医学发明》
主证分析
跌打损伤，瘀血阻滞证
瘀阻胸胁 → 气滞络阻 → 胸胁瘀肿，痛不可忍。
原书说，跌打损伤，损伤胸胁，痛不可忍。但现在从临床使用，远远超出了胸胁，对各个部位的损伤，特别躯干部位，到上包括头，外伤、挫伤，如果你经过现代医学的拍片这类的结合，没有内脏方面损伤，复元活血汤都有效。这类报导非常多。从李东垣制定这方，它是跌打损伤，伤及胸胁，属于瘀血阻滞在胸胁，气滞血瘀络阻，使得胸胁瘀肿，瘀血肿胀，那肯定疼痛非常剧烈。
用复元活血汤一般检查没有骨折，没也内脏损伤，如果有，要首先中西结合治内伤。而且如果有外面的开放损伤，那也要进行处理。用这方一般都确诊没有骨折。用这方的主证是比较清楚的。
功用
活血化瘀，疏肝通络。
方解
君
大黄
酒制，入血分活血化瘀
通腑泻下，逐瘀血下行(降)
柴胡
疏通肝经经络，行气(升)，引入肝经
臣
桃仁
活血化瘀通络
红花
穿山甲
通络
佐
当归
止痛养血
瓜蒌根
生津润燥，散瘀(散瘀生新)，清血瘀所化之热
使
甘草
调和诸药，保护脾胃
疏肝通络是疏理肝气，通络是活血化瘀和通络的结合。这方原来是针对瘀血，外伤是伤胸胁，胸胁是肝经循行分布的地方，所以它直接涉及到疏理肝气，疏通肝经经络，大黄柴胡相配做君。从另一角度来讲，跌打损伤造成瘀血以后，因肝主一身疏泄，肝气疏泄可以帮助血液运行，而且活血化瘀药也多入肝经，在活血化瘀通络同时，用疏肝理气，这也是行气以活血。一个常用正治的方法。大黄柴胡相配，在方中用量很大，大黄用一两，柴胡用五钱，在李东垣用药来说，很少的。你看他配很多方，他用到一钱、两钱都很少的，多是几分几分，在复元活血汤里大黄一两，柴胡五钱，可见并不是说这个医家，他什么都用得小，根据证候的特点来。大黄的用法很重要，他是要用酒大黄，酒制大黄，这样它更多的能够入血分活血化瘀。柴胡和大黄结合，有两个作用，(1)是活血化瘀和疏肝行气结合，体现气血兼顾，行气有助于活血，(2)大黄有一定得通腑泻下作用，逐瘀血下行。外伤之后，要攻逐瘀血下行，柴胡有一定升举作用。我们说这里用了大剂量，用柴胡，几个作用它都能发挥一点，一个它行气，有助于活血，一个它从气机角度，它是升提的。和大黄相配，一升一降，使气机通畅。同时柴胡归肝经，能够引导这些药物，包括和大黄相配，使活血通络药物入肝经。有引经作用。
大黄柴胡，历来的说法，君药不统一，作者李东垣，他自己写的方解，对这方的看法，他说柴胡为君，后来引起讨论，柴胡没有直接活血化瘀作用，主要是行气疏肝，行气疏肝在活血化瘀方里，还是帮助这些活血药物的，所以还是应该，有的书上是以大黄为君，最后，现在我们一些教材，也些结合，大黄柴胡合起来为君。活血行气兼顾这样一个结构。而且这两味药用量也大，说得过去。
桃仁、红花、穿山甲是臣药。起到活血化瘀通络的作用。桃仁、红花在前面几个活血化瘀方都有。穿山甲有通络作用。
当归在这里和瓜蒌根配，当归能止痛，能养血，瓜蒌根生津润燥，由于受伤之后，血瘀产生，通过化瘀当然能生新，但是这两味药润燥补血，能够补充阴血的不足。瓜蒌根又有散瘀作用，说它能够续绝伤，续绝伤就是说，外伤常用，又能散瘀，又能生新。配了当归以后，散瘀生新，又能止痛。加上瘀血阻滞以后，外伤瘀血容易引起化热，在这方里瓜蒌根偏凉，还能清血瘀所化之热。常用于清解血瘀所化之热。
甘草为使，调和诸药，同时在大剂量大黄使用下，甘草也可以保护脾胃。
复元活血汤体现活血祛瘀还是主要的。有大队药物有活血作用。这里大黄酒制以后，还使以入血分活血化瘀为主。结合疏肝通络，后来就成为外伤，特别是伤于躯干部位，外伤用来化瘀通络止痛一个常用方。
配伍特点
升降同施，调畅气血(体现在两个君药的关系上)。活中寓养，瘀去新生。
运用
辨证要点
胁肋瘀肿疼痛。(瘀血阻滞，外伤引起肿胀疼痛)
随证加减
瘀重痛剧，(方中活血药较平和)，加三七或乳香、没药、元胡；气滞甚胀痛，加川芎、香附、郁金、青皮。
外伤，跌打损伤造成出血到瘀血，三七是经常用的。乳香、没药、元胡活血止痛力量较强。胀痛突出，柴胡行气力量还不够，结合行气活血，气血兼顾得川芎、香附、郁金、青皮这类，针对气滞严重。
使用注意
服药后应“以利为度”，得利痛减，则易方调理。
注意有两点。
1. 以利为度，历来强调大便稀了，得利就可以痛减。若不减轻，大便稀了那怎么办呢？这种情况你往往大黄酒制，或没有酒制的程度要求不够，所以如果大便稀了，这方不能再用。要易方处理，或者调整方中大黄的用量，把大黄量减少。
2. 一定要注意水酒同煎，我在总论举过例子，用1/4的酒，3/4的水，把药泡一泡，泡了以后再煎熬，煎熬以后倒出的药，病人喝的时候，由于煎熬中酒精的挥发，酒气起作用又不大了，根据病人吃酒的，他酒量的程度，可以适当得给他喝药的时候，兑一点酒，做药引子。增加这种活血化瘀和药性布散的力量。这在临床上用这个方，根据病人酒量，多少喝一点很有好处。跌打损伤以后，如病人能喝二两白酒没问题的，那你兑在里面，汤药里面，至少兑个五钱才行。喝以后，有时他本身跌打损伤以后躺着，他迷迷糊糊就容易睡。由于用水酒同煎，大黄泻下力量也会得到一点控制。等他睡一下，休息醒了，他疼痛缓解会比较明显，伴随着腑气通了，因为很多跌打损伤都伴有发热，整体或局部发热(我们现在说外伤引起感染)，这方包括大黄，瓜蒌根，它有清热，控制感染的作用。
