在2019年ESC年期期间，刚刚揭晓了一项重磅临床试验——DAPA-HF研究。DAPA-HF研究共纳入4744例射血分数减低的心力衰竭患者（其中45%为糖尿病患者），将其随机分为两组，在常规治疗基础上分别应用达格列净（10 mg，QD）或安慰剂。主要终点为由心血管死亡、因心衰住院和因心衰急诊所组成的复合终点。中位数随访时间为18.2个月。结果显示，对于射血分数降低的心力衰竭患者，应用SGLT-2抑制剂达格列净可以显著降低主要复合终点事件发生率（HR 0.74，p=0.00001，NNT=21）。更重要的是，该药可使受试者全因死亡风险降低17%（HR 0.83，p=0.022），心血管死亡减少18%（HR 0.82，p=0.03）。亚组分析显示，无论是糖尿病患者还是非糖尿病患者，其获益是相当的。两组间不良反应事件发生率无显著差异。
DAPA-HF研究是继2014年ESC年会期间公布的PARADIGM-HF研究之后的5年内，首项证实降低心衰患者死亡率的随机化临床试验。PARADIGM-HF研究表明，射血分数减低的心衰患者应用沙库巴曲/缬沙坦（时称LCZ696）治疗可以显著降低由心血管死亡与心衰住院所组成的主要复合终点事件风险，其中心血管死亡风险也有显著降低。该研究结束后，沙库巴曲缬沙坦（商品名诺欣妥）因此获得了相应的临床适应证，并对心衰指南的修订产生了重要影响。我们有理由预测，DAPA-HF研究结论也必将影响到心衰指南的修订。
SGLT-2抑制剂是以降糖药的身份面世的，由于此类药物能够显著改善2型糖尿病患者心血管预后而引起广泛关注。在刚刚更新的欧洲糖尿病、糖尿病前期与心血管病指南中，此类药物得到强力推荐，超越二甲双胍成为合并心血管病或伴随心血管危险因素的2型糖尿病患者的一线用药。DAPA-HF研究的结束，将其治疗作用由糖尿病患者拓展到心衰患者，达格列净也由一种降糖药跨界成为一种治疗射血分数减低的心衰药物。值得注意的是，在本研究过程中，受试者均根据现行心衰治疗指南的要求接受了颇为完善的药物治疗，其中94%的患者接受了ACEI/ARB或ARNI治疗，96%的患者应用了b-受体阻滞剂治疗。在这样的受试者中取得主要复合终点以及全因死亡率的降低，显然是难能可贵的。因此DAPA-HF研究取得阳性结果，不仅仅达格列净的胜利，也不仅仅是SGLT-2抑制剂的成功，更是射血分数减低心衰药物治疗的重大进展，为改善心衰患者预后提供了一项新选择。
除此之外，SGLT-2抑制剂的肾脏保护作用已被证实，这种获益能否延伸至非糖尿病肾病患者也很值得期待。与此同时，此类药物还具有较弱但是肯定的降压作用与减重作用。改善糖尿病患者大血管预后、降低心衰患者死亡率、减少糖尿病患者肾脏终点事件的发生、兼之降压与减重，目前只有SGLT-2抑制剂具备这种一石多鸟的功效。由此可以预见，此类药物具有广阔而光明的临床应用前景。
（河北省人民医院 郭艺芳）
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