在2019全国经方论坛上，陈雁黎先生的报告被誉为干货满满，很多同仁要求陈老发布讲稿，应大家恳请，陈雁黎先生授权本订阅号发布讲稿，期待更多同仁能够深入学习胡希恕经方医学。
作者： 陈雁黎
单位：新疆昌吉回族自治州中医医院
胡 老 简 介
胡希恕先生又名胡禧绪，曾任北京中医药大学教授。1898年3月生，沈阳市伍旗村人，1984年3月1日病逝，终年86岁，葬于燕山东清陵塔陵。胡老师从清末国子监进士，清末名医王祥徵。王师跟清末太医学医，曾任湖南长沙县长。
胡老1962年作“六经论治与八纲的关系”学术报告。为此《人民日报》发表评论，认为此报告解决了“历代医家缺乏论述的难题”，是近代屈指可数的伤寒大家。刘渡舟老师称赞说：“每当在病房会诊，群贤齐集，高手如云，惟先生能独排众议，不但辨证准确无误，而且立方遣药，虽寥寥几味，看似无奇，但效果非凡，常出人意料，此皆得力于仲景之学也。”董建华老师谓：“百年来，中国真正经方家者，只有两人，一是曹颖甫，一是胡希恕。”
《伤寒论》一本小册子，398条，113方（缺一方），计13404个字（赵开美复刻宋本），印刷版为3万多字。2000多年来，注释《伤寒论》的著作达2300余部，平均每年有一部。《伤寒论高校教学参考》117万字，《张仲景医学全书》360多万字，可谓丰富多彩，美不胜收，具有强大的生命力，这种盛况大大超过了儒家对“孔孟之道”的研究。
最为全面的中医院校本科教材五版《方剂学》共收录名方422首，其中收《伤寒论》方剂95首，占22.5%。而宋朝药典《太平惠民和剂局方》的名方，只收有35首，仅占8.53%。
刘渡舟老师讲：“《伤寒论》是中医之魂。倘若没有《伤寒论》，中医将黯然失色。”（《张仲景医学全书》）
钱超尘老师曾讲：“无论给予《伤寒论》怎样高的评价，都不为过。”（《伤寒论文献通考》）
作者简介
陈雁黎，主任医师，南京中医药大学国际经方学院客座教授。1960年考入北京中医学院中医系（本科六年制），1961年见习，1963年期中实习期间，走进了胡希恕先生诊室，认真聆教，潜心笔记。并到胡老家中听课，有闻必录，还利用寒暑假去胡老诊室抄医案，记录了230个胡老临证医案。1966年毕业，参加北京医疗队一年。1967年底，响应国家号召，到新疆昌吉回族自治州玛纳斯县、昌吉州中医医院做临床工作，至今五十余年。著作有《胡希恕伤寒论方证辨证》（已出版），《胡希恕伤寒论证候辨析》（在付梓）。为纪念胡希恕先生诞辰120周年填词《满江红》二首，并制作成视频，嗣后又撰文《胡老的故事》万余言，深受中医界同仁高度赞扬。
前 言
（一）
一代宗师，经方翘楚。乐此不疲，心无旁骛。
胡老箴言，弥足珍贵。厚积薄发，必有建树。
（二）
考古索今，探幽钩沉。执简御繁，方证创新。
胡老名著，并非岐黄。满园桃李，定有传人。
经方传承授受班，他方讲罢我登场。愚已耄耋，失之东隅，收之桑榆。一片冰心在玉壶，授受经方来厦门。医道无边，方寸之间，一孔之见，疏漏舛误之处难免，供参考。
陈雁黎
虚人解表建其中——小柴胡汤的临床应用
胡老原话说：“虚人病表建其中，小柴胡汤中的参、草、姜、枣保胃气，存津液，扶正祛邪。姜枣必用为要，不能减去。”为了便于大家理解，我改为“虚人解表建其中”。小柴胡汤在临床上应用非常广泛，供参考。
小柴胡汤的适应证，一.有少阳病提纲三症：“口苦，咽干，目眩也。”（263）四个主证：“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。”七个或症：“或胸中烦不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡证主之。”（96），还有欲眠睡（268），嗜卧（37、231），一共16个证和或证。方后还有七个随证加减法。二.又可治：太阳与少阳并病（171）、合病（172）。三.还可治坏病：“太阳病，过经十余日……柴胡证仍在者，先与小柴胡汤”（103）“伤寒十三日不解……此本柴胡证……先宜服小柴胡汤以解外”（104）“阳明中风，外不解，病过十日，脉续浮者。”（231）“伤寒差以后，更发热”（394）“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断或适来。”（143、144）“新产妇大便坚，呕不能食”（《金匮·妇人产后病脉证第二十一》）“妇人在草蓐自发露得风，四肢苦烦热，头痛者（同上）④《伤寒论》小柴胡汤有18条经文，《金匮》有3条经文。太阳病、少阳病、厥阴病、差后劳复病、产后病都有小柴胡汤的身影。
胡老讲：“来门诊看中医的患者，原始病很少，继发病和久病较多，大多原于失治和误治。失治者多“变证”，误治多“坏病”。“传经不拘日数，坏病不管病因”。“坏病”多在半表半里之少阳和厥阴。今日经多方治疗的慢性病，来看病时已无麻黄汤证和大青龙汤证，并且此二方证只能用一次。当汗不汗，其人烦躁。汗出之时，已不可“再发汗”。来诊者的承气汤证更少，便通之时，已不能“再下之”，只能“虚人解表建其中”。所以大多数慢性病都羁留在有广大胸腹腔诸多脏器的半表半里。临床可见：糖尿病、高血压、冠心病、脑梗后遗症、手术后综合症等多种慢性病的太阳病，已不是学生、工人、农民、军人等人群的太阳病，麻桂，青龙已无用武之地。慢性病患者的脏腑功能都很差，抗病能力低下，并且食饮多，活动少，和法可以大行其道。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。（230）
230条讲小柴胡的作用机理是“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。胡希恕老师讲小柴胡的功效是“保胃气，存津液，扶正祛邪。”用药要“无犯胃气及上二焦”“虚人解表建其中”。我作临床多年，有一张经常遭遇的小柴胡汤应用方：小柴胡加银牛荆豆方：即小柴胡原方加金银花，牛蒡子，荆芥或荆芥穗，淡豆豉。若有热或渴或苔腻者再加生石膏30至40克，加生石膏的机会比较多。仲景谓大枣即是好的红枣，好即大也，并不是现在嫁接后个头大的红枣。原来学院老师处方写小红枣，即为此意。
柴胡12-15g 黄芩10-15g 半夏10-12g 党参10g 炙甘草6g 鲜生姜三大片 大枣4到6枚 金银花12-15g 牛蒡子12-15g 荆芥或荆芥穗4-6g 淡豆豉10-12g 酌加生石膏30-40g
水煎18分钟左右，温服。遵桂枝汤服药法，服第一次药时，盖被出小汗，微微似汗出，服第二次药时不必取小汗。
注：金银花为忍冬科植物金银花的花蕾，产于山东的量大，产于河南的质佳，又称二花、双花。在两广及云南所产一种山银花，为同属不同种的植物的花蕾。金银花和山银花都含有绿原酸，但作为药用成分的木犀草苷，金银花的含量比较高，而山银花的含量则微乎其微，但山银花的价格只有金银花的一半。尚有多种植物的花蕾在部分地区使用，请留意。
[治疗范围]除上述少阳病提纲三证及四个主证以外，还有“伤寒十三日不解”（104）“欲睡眠”（268）“嗜卧”（37）“伤寒差以后，更发热”（394）。临床我所见到的太阳少阳合病是：身体素弱，脾胃虚弱，气血不足，或有慢性病，经常感冒，来诊时已错过“发表”的机会，或汗后表不解，或急性感冒后又重感，或用过抗生素后仍表不解，这些患者无典型的“四大主证”，而是：背部微冷，继而喷嚏，流清涕，全身痠楚，困乏无力，欲眠睡，嗜卧，胃口差不欲食，苔薄白，脉细数无力。还有感冒自己服药多日不愈，手术后感冒，月经期前后感冒，产后感冒，小儿脾胃虚弱感冒等，但无明显的咳嗽，二便正常。
胡老常合用的方剂：胡希恕老师强调：“盖疾病万变，人体各异，稍有出入，即非原方所宜。而善用方者，随病症之出入变化，宜加减者，则加减之，宜合方者，则合用之，乃可应变无穷而广其用也。据我所知，用原方的机会，反不如合方的机会为多，但不能远离本方方义。”故在临证时，小柴胡汤常随其兼证而合用一些方剂，列述如下。
① 小柴胡加生石膏汤治少阳证热多寒少，发热，口渴，苔黄腻而干者。
② 治腹胀，偏虚者，合厚姜半甘参汤；偏实者合半夏厚朴汤加橘枳姜汤。
③ 治胸脘痞闷有疾者，合小陷胸汤，亦名柴陷汤。
④ 血虚者合当归芍药散；血瘀者合桂枝茯苓丸。
⑤ 头痛吐涎沫合吴茱萸汤；眉棱骨痛合小半夏加茯苓汤。
⑥ 治黄疸初起，合茵陈蒿汤。
⑦ 心中懊憹合栀子豉汤；小便不利大便溏合五苓散。
⑧ 阳明热盛者合白虎汤；兼表证者合桂枝汤。
⑨ 胃脘胀闷，停食腹痛者合枳实芍药散。
⑩ 血虚发热午后尤甚者合四物汤，有汗加地骨皮，无汗加丹皮，昼夜热不退者加黄连、栀子、贝母。
⑪ 咽痛咳痰不爽者加金银花、桔梗、贝母。
[医案]
1.陈慎吾89岁母亲感冒发烧案：1963年7月，陈慎吾老师在江西开全国中医会议，其89岁母亲突发感冒，孙志洁老师约我前诊，症见头晕且痛，胸胁逆满，心烦喜呕，但发热不寒，口干燥，脉数苔白，纯属温热证象，以柴胡汤证具，与小柴胡汤原方加生石膏一两半，服之，一付病愈。过十余日，因连进肉面食物，病复发，尤胜于初，大汗出，心烦躁，颇似虚脱景象，舌燥苔黄，脉弦细而数，再与小柴胡加生石膏汤，连进二剂，又复痊愈。（详见《胡希恕伤寒论方证辨证》116页）
2.胡老手记出诊病案：去年（1962年10月），我去四六六空军医院治一位四岁儿童，患儿患急性肺炎，用过麻杏石甘汤而病犹不解，大多适应小柴胡加生石膏治之。当时患儿已昏迷不醒，喘息气高，疾声如锯、状况急为险恶。该院认为急其危重，乃于晚九时派车接我前往会诊，问得治疗经过，先是西医治疗，嗣后重笃，西医用药我无法测知。后请中医治疗，服用麻杏石甘汤后，病情反而增剧。我详审患儿，唇焦欲破，面色枯燥，脉细数。因与该院中医大夫有师生之谊，乃真言相告日：热已内陷，津液大伤，麻杏石甘汤最为宜禁，即予小柴胡汤原方用量一剂，加入生膏二两（约60g）同煎，只煎煮一次。嘱以小匙频频灌之，一天一夜服尽全药为度。次日晚上该院大夫来告，患儿喘息大减，痰声消退，神识恢复，已能少进欲食，嗣后复与前方一剂，嘱二日内喂尽，遂获全活。
3.小儿感冒发烧案：2016年腊月二十九日，住同一小区的雒家，其姐住阜康市，离我们80公里。姐姐的小孙女一岁半，已发冷发热二天，已经点过抗生素无效。老雒急来我家求治，通电话得知，孙女有往来寒热，发烧时39.8℃，汗出后仍有38℃，时有恶心，纳食很少，不咳嗽，二便调，与小柴胡汤二剂，一剂烧退，二剂而愈。处方：柴胡6g，黄芩6g，法半夏3g，党参4.5g，炙甘草3g，荆芥穗3g，淡豆豉5g，鲜姜二片，红枣三枚切开，水煎15分钟，取汁200ml，日内分三次口服，药汁置室温，若药汁热易吐。
4.感冒发烧抽搐案：2018年5月30日上午门诊，阿拉法，男，四岁11个月，维吾尔族。其母含泪而诉：孩子自年初至今，反复发烧抽风，五个月内已住院四次，每次发烧39.5℃或40℃时，手足四肢发凉，随即面色灰青，咬牙很紧，两眼发直，抽搐数秒或十多秒钟，真吓死我了，住院打针，汗出烧退。第四次住院小儿科，说是咽峡炎，但化验检查均属正常。昨晚深夜，先发冷后发烧至39℃，因害怕抽风，夜里3点来本院急诊科观察，血常规正常，肌注柴胡注射液一次出汗后烧退至38℃，早上我刚上班，即来求诊：患儿人瘦面黄，精神很差，有轻微恶心不想吃，不咳嗽，脉浮细数，素有便秘史，已二日未大便，尿少，我建议收住院治疗，其母说才出院几天。于是给小柴胡加银牛荆豆方加生石膏，及王氏保赤丸。
柴胡6g 党参6g 法半夏3g 黄芩6g
炙甘草3g 金银花8g 牛蒡子6g 荆芥穗3g
淡豆豉6g 鲜生姜三片红小枣四枚切 三剂
嘱：楼下有水，先服王氏保赤丸30丸，便通即停药。汤剂：每剂煎2次，每次水煎18分钟，混合，分三次口服，服第一次时，遵桂枝汤法，盖被，大人看着等待有小汗出。
6月2日复诊，患儿当日便通，服中药后有小汗出，至今已三日，未再发烧，进食尚可。又给上方五剂，嘱连服三剂，留下二剂，等有感冒时服之。
注：时过已三个月，学生打电话回访。答：孩子很好，再没有感冒发烧，全家甚喜。
5.经期感冒案：杨某某，女 27岁 汉 阿拉山口市工作。三年来每到月经期必有感冒。症见全身痠困，往来寒热，胸胁苦满，心烦恶心，困乏嗜卧，微热口渴，有轻微咳嗽无痰。月经量少色淡、并有痛经，经前双乳房胀痛。曾去多家医院诊治，服中西药及抗生素输液治疗，均无效果，花钱受罪，影响上班，深感苦恼，经朋友介绍，乘车600公里，于2017年2月18日，来我院门诊就诊，症状如上所述，苔白脉弦，饮食二便正常，与小柴胡加银牛荆豆方，再加生石膏
柴胡12g 党参10g 半夏12g 黄芩12g
炙甘草6g 金银花15g 牛蒡子15g 荆芥穗6g
淡豆豉10g 生石膏40g 贝母6g
自备鲜姜三大片，小红枣六枚 10剂 水煎服。
桂枝茯苓丸每次9丸，每日2次，每次月经前十天开始服药，经来停药。
2018年9月12日，患者托人来门诊取药。得知，患者上次看病后，回去坚持按时服药，经期感冒及痛经没有复发。近日因工作劳累，加班熬夜，天气骤凉，经期感冒又复发，诸证如前，还说喷嚏鼻塞比较明显，仍予上方加薄荷6克 10剂 水煎服。
6.哮喘案：陈某某，男，59岁，昌吉市人，患哮喘病十多年，服中西药无效，病情不能缓解。2015年秋，经昌吉州医院，乌市新疆医学院附院，做各项检查，诊断为支气管扩张，左下肺肺大泡肺不张，建议做左下肺部分切除手术，患者不同意做手术，前来就诊。症见喘重咳轻，气急气短，面紫唇绀，汗多，手汗特别多，口干口渴能饮，必须随身带上水杯，饮食二便正常。初诊时，他在诊室门外，我在屋内能听见他的喘息，似喉中水鸡声，他坐下后仍可看到他张口抬肩的呼吸，有泡沫痰量不多，气短汗出，晚上有时不能平卧。予射干麻黄汤加金银花 贝母。连服10多剂后，咳喘减轻，但头痛汗多，口干口渴，口苦苔腻均加重，改服半夏泻心汤加生石膏 杏仁 银花 贝母等，又服10多剂，口干口苦，口渴苔腻减轻，但咳喘加重。仔细询问病情后得知，每次犯病时原于汗多，汗多就有感冒，后背发冷，全身痠困无力，紧接着哮喘发作，于是给小柴胡银牛荆豆汤方加生石膏 贝母 七剂，并嘱设法在家中小剂量吸氧，每次1-1.5小时，每日早晚各吸一次。
近一年来，患者经常来门诊，要求索取上方14剂，还不叫我修改处方，稍觉要有感冒时，即服此方三剂，感冒即愈，哮喘发作的次数明显减少，发作时的症状明显减轻。
最后送大家几句话，当你门诊看病处方时，左也不是，右也不是，很难处方，你要想到小柴胡。看儿科病时，若用过抗生素后，病仍不见好，你要想到小柴胡。
（待续）
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