2019年6月25日上午8时30分左右，位于双桥街道的扬州文昌乐都汇购物中心项目建筑施工工地，江苏华甸建设集团有限公司工人在吊装风管过程中发生一起高处坠落事故，造成一人重伤。后因心肌梗死死亡。
一、事故发生单位概况
1、建设单位：扬州文昌特易购地产有限公司（略）
2、总承包单位：中国建筑某局（集团）有限公司（略）
3、分包单位：江苏某建设集团有限公司（略）
二、工程基本情况
扬州文昌乐都汇购物中心项目位于扬州市文昌中路与大学北路交叉口东北角。2013年4月2日，建设方扬州文昌特易购地产有限公司（以下简称特易购公司）将该工程发包给中国建筑某局（集团）有限公司。2019年3月12日，中建某局将项目中的机电工程部分分包给江苏某建设集团有限公司施工，签订了《扬州文昌乐都汇购物中心机电分包工程施工合同》，并签订了《建设工程发包安全管理协议》，明确了各自的安全生产职责、权利和义务。
江苏某建设集团有限公司主要承包给排水工程、电气工程、通风工程等。2019年4月15日，华甸公司进行扬州文昌乐都汇购物中心通风、防排烟安装工程的工人进场。中建一局项目部安全员杨春华给工人们进行了安全技术交底和三级安全教育。
江苏某建设集团有限公司第十一项目部制定了《扬州文昌乐都汇购物中心通风防排烟安装工程施工方案》。根据该施工方案，在垂直竖井内安装风管采用分层分段施工法，并用钢管铺设木板的方式做临时平台。预制好风管道支撑槽钢，做好临边洞口维护；在管道井顶部架设专用吊架或用14号槽钢固定于管井上部端口处，挂好手动葫芦，然后用倒顺相接的安装方法，单个楼层是用倒装的方式。先用吊钩吊住该楼层的最上一级风管，再拉动葫芦提升风管，待风管进入风管井垂直后再将下级风管送入洞口，与已吊入的上部风管进行连接。根据层高，每层风管3节至4节，每节重60公斤。完成后，撤除临时平台，将风管就位后，用支架固定完毕，然后到上层楼重复上述工序，至竖井内风管自最底层完成至竖井的最上层。做好支架固定好，封堵好风管洞口后，完成竖井内的风管安装。
三、事故发生经过和事故救援情况
2019年6月23日，江苏某建设集团有限公司的王国伏班组开始172#风管井排烟风管安装。在四楼管井顶部，用三个膨胀螺钉固定住三角槽钢，在槽钢上拴上手动葫芦，用于吊装风管。排烟风管从最下层逐节向上安装起吊，循环进行，至6月24日下午快要下班的时间，已安装了12节排烟风管。王国伏发现风管竖井顶部的三角膨胀螺栓有点松动，就跟工友罗有全、赵传虎三个人把风管竖井顶部的手动葫芦卸下，用两根脚手架钢管横担在风管竖井端口上，再将手动葫芦挂在两根钢管上。刘国新在下面安装好第十二节排烟风管后下班。
6月25日上午7时30分左右上班后，工人们先到负三楼，把风管下面平台准备好，刘国新到四楼风管竖井端口处，发现手动葫芦挂在风管井端口上的两根脚手架钢管上，便问王国伏怎么换成这个了，王国伏说“可以的，没事。”然后刘国新把十二节排烟风管用手动葫芦往上拉，一楼的工人把钢管和板撤掉后，刘国新开始往下放风管，往下放了大概一米不到，发现手动葫芦的铁链拉不动，卡住了，王国伏便在腰间系上安全绳，安全绳另一端栓扣在风管竖井端口方形立柱上，下到管道井站在风管上，手抓着手动葫芦的铁链子，查看手动葫芦铁链子转动情况，大概一两分钟左右，两根钢管突然弯成V字形，12节排烟风管随着手动葫芦从风管竖井向下坠落。王国伏的安全绳也一下断裂了，王国伏从四楼坠落到管道井一楼向下1米多深的风管上。刘国新见状连忙跑到工地负二楼，看见手动葫芦的一节铁链缠绕在王国伏右腿上。工地上其他几个工友见状也下到管井最底部把王国伏抬到一楼水泥地面，发现他面部全是血，眼部裂开，被铁链缠住的那条腿已经变形了。随后刘国新和另外一名工人拨打了110报警电话和120急救中心电话。120救护车到达现场后，工地负责人、刘国新和另一名工人把王国伏送到苏北人民医院抢救。
经苏北人民医院抢救后，伤者生命体征趋于平稳。6月27日12时45分伤者突然出现心率减慢，经抢救后随即出现呼吸心跳骤停，后经抢救无效后于当日13时左右死亡。
四、人员伤亡情况
死者：王国伏，男，35岁，安装工，湖北省石首市调关镇人。家人证实，王国伏自幼年就患有先天性心脏病，并且间隙性发作。由苏北人民医院提供死亡记录证实，王国伏经抢救后生命体征已趋于平稳，两天后突然出现心跳骤停，继而出现心肌梗死导致死亡。苏北人民医院诊断其死亡原因是心肌梗死。
五、事故发生的原因和事故性质
事故调查组通过对事故现场的勘察，查阅公司提供的相关资料，并分别对中建某局扬州文昌乐都汇购物中心项目经理李记住、江苏某建设集团有限公司第十一项目部经理杨爱东、安全员王朝晖。现场作业工人刘国新等进行了调查询问，并形成询问笔录5份，拍摄事故现场照片4张，调阅四季园派出所对事故现场人员调查询问笔录2份，经过调查并依据相关规定分析认定，事故发生的原因如下：
1、直接原因
调查组通过对事故现场的勘察，对相关人员的询问，查阅公司提供的相关资料认定该事故的直接原因：一是排烟风管安装作业班组长王国伏违反江苏某建设集团有限公司第十一项目部制定的《扬州文昌乐都汇购物中心通风防排烟安装工程施工方案》的要求，用两根脚手架钢管代替规定的14号槽钢，用于吊挂手动葫芦造成坠落事故的发生；二是王国伏先天性心脏病发作造成死亡。
2、间接原因
调查组通过对事故现场的勘察，对相关人员的询问，查阅相关资料发现发现，华甸公司第十一项目部安全管理责任落实不到位。一是项目部对通风防排烟安装工程施工方案执行情况监督检查不力，作业现场未安排专门安全管理人员；二是安全检查不到位，对作业人员在吊装作业过程中，用脚手架钢管代替槽钢做吊架的安全隐患不能及时发现、整改，最终导致坠落事故的发生。
经调查组认定，该起事故是一起工人违反安装工程施工方案规定，企业安全管理责任落实不到位而引发的一起人员受伤事故。因该起事故人员受伤后死亡的原因是突发疾病（心肌梗死）死亡，故该起事故非生产安全责任事故。
五、事故责任分析和对相关责任单位和责任人的处理意见
（一）直接责任
王国伏，安装作业班长，安全意识淡薄，违反安装施工方案规定，用两根脚手架钢管替代14号槽钢作为吊架，两根钢管不能承受重量，导致坠落事故的发生，对该起事故负有直接责任。因已死亡，建议不予追究。
（二）间接责任
1、杨爱东，江苏某建设集团有限公司第十一项目部项目经理，对风管安装工地项目安全管理职责履行不到位，对作业班组在风管安装过程中安全方案的执行情况监督检查不到位，作业现场未安排专门的安全管理人员，对本起事故负有管理责任。建议江苏某建设集团有限公司根据公司规章制度进行处理，并将处理结果报邗江区应急管理局备案。
2、王朝晖，江苏某建设集团有限公司第十一项目部安全员，对风管安装作业现场安全检查不到位，未能及时发现排除风管安装过程中用两根脚手架钢管替代14号槽钢的安全隐患。对该起事故的发生负有管理责任。建议江苏某建设集团有限公司根据公司规章制度进行处理，并将处理结果报邗江区应急管理局备案。
（三）事故责任单位处理意见
江苏某建设集团有限公司在机电工程分包施工过程中，安全生产主体责任落实不到位，对作业班组在风管安装过程中未严格执行安装施工方案监督检查不到位，安全隐患排查治理不到位，未安排专人进行现场安全管理，对作业人员的违章行为不能及时发现、及时制止。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十条、第四十三条的规定，对事故的发生负有主体责任。建议邗江区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十八条第三项的规定对江苏某建设集团有限公司进行处罚。
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