编者按
政策试点的“成功”应该如何评判？政策试点的“成功”又与哪些因素相关？试点的成功真的像表面上宣布的那样吗，能否真正得到推广呢？为此，海外版块带来了2021年3月发表于Public Administration(PA)的“Success”in policy piloting: Process, programs,and politics（政策试点中的“成功”：过程、项目和政治）一文。研究者借鉴Marsh and McConnell（2010）提供的判断政策成功的框架，将项目的成功与过程和政治上的成功区分开来，并采用Bovens（2010）对该框架的修改，并将其应用于政策试点评估，从计划和政治的角度来评估试点的过程、结果和长期影响。作者以英国国家医疗服务体系的试点“先锋计划”为案例检验这个新框架，展示了试点成功的不同方面及其后果并提供了一个评估政策试点更为全面的分析视角。
作者
简介
Katherine Checkland
曼彻斯特大学健康科学学院
临床健康教授
Jonathan Hammond
曼彻斯特大学健康科学学院
高级讲师
Anna Coleman
曼彻斯特大学
健康科学学院
高级研究员
Julie MacInnes肯特大学卫生服务研究中心
高级研究员
Rasa Mikelyte，肯特大学卫生服务研究中心
研究助理
Sarah Croke
肯特大学卫生服务研究中心
研究助理
Jenny Billings
肯特大学卫生服务研究中心
教授
Simon Bailey，肯特大学卫生服务研究中心
高级研究员
Pauline Allen
伦敦卫生和热带医学学院卫生服务研究和政策系教授
01
研究背景
在大范围推广前进行政策试点（有时称为“政策实验”），在许多司法管辖区越来越受欢迎，部分原因是与明显理性和非政治化的政策制定存在隐含的（有时是明确的）联系。然而，现实比理想要复杂得多。
那么，如何判断特定政策试点的成功呢？以 Marsh 和 McConnell （2010）为首的许多学者讨论了政策成功的三个维度：流程的成功，包括立法或建立支持性联盟；计划的成功，包括成功的政策实施和预期目标的实现；政治的成功，包括提高政府声誉或推进其意识形态的潜力。Bovens（2010）修改了这一框架，认为政策制定和政策实施都可以从计划和政治两个角度来考虑。本文作者进一步修改框架，以适应试点的性质，因为试点项目的时间有限且发生在特定地点，体现复杂的目的。
Bovens（2010）认为政策过程对计划和政治结果占据不同的分析层面，并且本身可以从计划和政治角度进行评估。因此“政策进程的成功”既可以是程序性的（例如，当一项立法通过议会成功实施时），也可以是政治性的（当此类立法的通过增强了政府的政治资本时）。Bovens（2010）继续主张从两个维度对政策成功或失败进行分类：过程和结果；以及计划和政治（见表 1）。因此，这种方法区分了政治成功和计划成功，并将其应用于政策形成和政策结果中（评估的“焦点”或对象）。这样做的优点是可以将政策制定的政治利益或不利与政策执行相关的政治利益或不利分开。
表 1 政策成功的维度
最近，研究焦点已扩大到政策成功判断的时间性因素：在什么时候判断一项政策合适？t'Hart（2019）探讨了政策的成功，将政策可持续性问题添加到 Marsh 和 McConnell（2010）的判断成功的框架中。他认为：“一项政策是完全成功的，因为 (a) 它明显地创造了受到广泛重视的社会成果；(b) 通过设计、决策和交付流程提高其解决问题的能力和政治合法性；(c) 即使面对不断变化的情况，仍能在相当长的一段时间内保持这种绩效。”因此，他建议，只有能够持久并持续提供公共价值的政策才能真正被称为“成功”。
因此，出现了一套复杂且多方面的判断政策成功的框架，从多个角度、跨时间和不同的视角来定义成功，区分物质性结果和政治性的结果。重要的是，这些方法让人们注意到期望的结果可能没有完全宣布，并且正如倡导联盟框架和多源流框架所强调的流和窗口通常会带来超出提供公共价值愿望的议程那样。
02
理论框架
那么，我们应该如何判断政策试点的成功与否呢？试点与全面政策实施的不同之处在于，试点在时间和空间上都受到限制。此外，它们体现了测试潜在政策解决方案的表面理性目的；它们至少在言辞上体现了其价值的一些不确定性。
研究表明，试点有更“生成”的理解，以及其他隐含的目的。试点计划可能由多种目的（实验、演示、早期采用和学习）驱动，其中只有一些可能是明确的，并且在计划期间可能会发生变化和交叉。因此“成功”不是一个简单的概念，需要一种分析方法来适应试点所经历的不同政治“层面”，以及从临时试点到持久组织安排所隐含的时间维度上的成功。
考虑到这些问题，本文借鉴了 Bovens（2010）对 Marsh 和 McConnell（2010）框架的修改，即政策过程和政策结果都可以而且应该从计划和政治两个角度来判断。本文认为试点计划的长期推出或终止也应该从这两个维度考虑（见表 2）。
表 2 政策试点成功的维度
因此，除了考虑政策试点设计和实施的方案和政治影响外，还应从更长远的角度考虑试点的最终影响。作者将这种现象称为“先导效应”（pilot effect），指试点的影响超出了表面目标是否已实现的直接判断，也超出了试点的期限。从表面理性[1] 的角度来看，应根据是否有广泛实施的明显效益来判断试点，如果评估结果没有明显效益，则合理修改或终止试点。然而，从政治角度来看，试点的效果评估更加复杂，因为它的范围包括从政党政治优势到系统内一个或多个参与者不太明显的权力或优势累积。例如，在Rogers-Dillon（2004）关于美国工作福利试点的例子中，执政党积累了政治优势，改变了公众舆论，允许进一步改变福利制度，而不会在选举中处于劣势。或者，试点计划可能会授权特定的非政府机构，通过与表面上成功的试点项目的联系来增强其影响力。
最后，对政策试点成功的评估的确来自特定的角度。为一个参与者赋权的试点往往会剥夺另一个参与者的权力，因此，在框架实施过程中应声明判断成功的角度。
为了探索该框架在判断政策试点“成功”的不同方面的效果，本文在这里将其应用于英国国家政策试点计划，即先锋新护理模式计划（Vanguard New Care Models program），结合来自各种评估方法和方法的发现，以产生对“成功”的总体评估。
03
案例选择
英国NHS（National Health Service）成立于2012 年，是一个独立机构，负责在卫生和社会保障部的“授权”下向民众提供医疗服务。2014 年，NHS 发布了一份政策文件《五年展望》（Five Year Forward View），阐述了 NHS 面临的挑战，包括人口压力和全球金融崩溃后的预算缩减。提供的解决方案是加强不同类型提供商之间的集成，“消除传统界限”和“从最佳示例中快速学习”。该文件提出了许多新的服务模式，最终合并为五种不同类型的先锋计划（表 3）。经过筛选，最终选出 50 个地点并提供额外资金，服务交付模型的实质内容留给站点来确定。这里的研究结果基于对该计划的独立评估，该评估由国家健康研究政策研究计划委托和资助。该评估重点关注三种先锋类型，解决医院、社区和社会护理服务之间的整合（多专业社区提供者 [MCP]、初级和急症护理系统 [PACS] 以及增强护理院的健康 [ECH]）。
表 3 先锋案例的类型
该计划从 2015 年起运行了 3 年。先锋试点项目收到了 3.29 亿英镑，其中 6000 万英镑用于支持和评估。
该计划在随后的政策文件中多次被称为“成功”。在本文的其余部分将深入探讨该计划，并使用Bovens（2010）得出的框架来考虑这一“成功” 。最后一部分考虑了这种方法对于探索政策试点是否成功的价值。
04
研究方法
本研究首先分析了 NHSE 为支持该计划而制定的所有政策文件，重点是了解所支持的计划目标。然后，研究采访了 29 名利益相关者，包括NHS的高级管理人员、支持当地先锋队的区域工作人员、国家监督小组的成员以及国家监管机构、NHS改进和护理质量委员会的代表。受访者是特意选择代表参与该计划的主要利益相关者群体，包括负责发起该计划的高级管理人员、领导该计划的人员，负责日常运行的人员以及负责相关评估活动的人员。此外，研究者还使用“滚雪球”抽样（“snowball” sampling）来确定了解该计划特定方面的关键人员，包括监管代表和具有咨询/监督作用的人员。表 4详细介绍了受访者。
访谈是半结构化的，为每组受访者提供量身定制了指南，重点是他们在试点计划的规划、启动和运营方面的经验及其成果。该项目于 2015 年 4 月正式开始，于 2018 年 3 月底结束。访谈在第二年和第三年进行。访谈内容逐字记录，并使用NVivo 分析。
表 4 第一阶段的受访者
研究的第二阶段采用定性案例研究方法，探讨参与地方层面实施和运营先锋计划（2015-2018）的参与者的经验。本研究选择了六个案例研究地点进行深入研究：两个 MCP、两个 PACS 和两个 ECH。2018 年 10 月至 2019 年 7 月期间，研究者在六个案例研究地点对不同的受访者进行了焦点小组和访谈。个人访谈用于引发个体参与者对他们在该计划中的个人角色和经历的反思。焦点小组被用作引发小组之间反思性讨论的一种手段。共有 80 名受访者参与了各个网站的调查，包括来自临床调试小组 (CCG)、提供商组织、地方当局、志愿部门组织、先锋项目负责人的当前和过去的代表，一线工作人员和患者/公众贡献者。一名 NHS 员工参加了访谈和焦点小组（表 5 )。
表 5 第二阶段的受访者和焦点小组
研究者对政策文件的持续分析涉及对英国国民医疗服务体系 (NHS England) 与卫生与社会保障部 (Department of Health and Social Care) 自 2014 年以来发布的所有主要政策文件进行系统分析。所有新文件都会被阅读，以查找是否提及先锋计划，关注内容：先锋计划的背景；关于其成功的任何声明；以及任何此类主张的修辞用途。因此，研究的目的是了解先锋计划在哪些背景下被用来支持哪些特定论点，以便更好地了解该计划如何在政治上被谁利用。
05
研究结论
5.1 试点流程计划是否成功：该计划是否成功制定并启动？
从这个角度来看，此计划是非常成功的。计划涉及的时间范围极其紧迫：试点计划的五年展望于2014年9月发布，并于12月公布了如何申请加入该计划的详细信息，于3月选择了首批29个先锋站点，几个月内就启动了试点。与此同时，还制定了广泛的支持计划，为每个选定的地点提供单独的“客户经理”，以及解决跨组织和部门边界整合护理预期问题的工作流程。到 2015 年 9 月（试点启动后仅 6 个月），所有 50 个站点均在所有五种“模式”下运行，指定的国家领导者、先锋“模式”领导者、支持领导者和战略客户经理推动资金分配和支持计划。因此，就计划而言，试点过程非常成功。
5.2 试点过程的政治成功：该计划启动的政治影响是什么？
先锋计划启动的政治影响必须放在当代政治环境下看待。当 2014 年发布五年展望时，NHS 以及其他公共服务机构都受到支持经济复苏的“紧缩”政策的约束。2008 年全球金融危机导致 NHS 资金增长缓慢，低于医疗保健成本通胀水平。因此NHS以及卫生和社会保健部正在与英国财政部就额外资金进行谈判，这笔资金是以“可持续性和转型”资金的形式获得的，其中一部分用于支持先锋计划。这笔资金的预期是在服务提供方面进行“转型”，而不是用于支付赤字。因此，先锋计划的建立至少在一定程度上是为了通过证明 NHS 可以改变，而且可以迅速改变来“构建未来”。受访者指出：
“在实践中，我们发现，人们有非常强烈的兴趣，通常是出于政治驱动，希望很快展示成果。因此，突然有报道称，国务卿希望每周一早上了解先锋地区与其他地区的非选修录取率的最新情况。好吧，等一下。这不是该程序应该如何启动和运行的，一年之内你就会开始问这些问题。(ID018)”
虽然最初向所有先锋站点提供了资金，但到了运营的第三年，持续的资金与中央确定的目标的绩效挂钩，先锋站点需要证明他们已经“赢得了自己的道路”。2017 年 11 月，即该计划刚实施一年多时，NHSE首席执行官发表演讲认为“五年展望正在发挥作用”，然后断言 NHS 面临的主要问题不是需求过剩，而是“碎片化和资金短缺”。演讲最后建议，为了支持先锋试点的有益服务的推广，需要额外资金。因此，呼吁财政部提供额外资金，这与证明 NHS 在服务提供方面做出了快速有益的改变有着明确的联系。因此，先锋试点的快速启动和交付在政治上被用来争取为 NHS 提供额外资金，这一论点取得了成功，2018 年 7 月宣布了一项新的 5 年期资助协议。因此，从作者所定义的政治术语来看，涉及政治体系中参与者之间的权力或资源分配，试点过程也是成功的，英格兰国民医疗服务体系实现了获得额外资金的目标。
5.3 试点成果计划的成功：试点计划是否实现了既定目标？
2015年7月，进一步的指导为先锋试点制定了一个明确的目标，即开发随后可以更广泛地推广的方法：
每个先锋试点都植根于当地的多元化社区。国家新护理方案将这些单独的地方线索汇集成明确的模式，以利用彻底重新设计护理的机会，消除改变的障碍。通过支持，我们的重点是创建简单的标准方法和产品，基于最佳实践，并与先锋试点共同制作，从一开始就为全国推广而设计。（英国国家医疗服务体系，2015年b版，第9页）
此外，该项目是通过一个资源充足的评估项目建立的，这表明这些试点也体现了一种实验性的方法，但真正不确定这些新方法是否有效：
新的模式需要展示它们如何帮助解决该特定卫生社区面临的特定问题，并采取适当的保障措施，防止意外的后果。我们需要进行独立的评估，并定期对可比领域进行绩效测定，并定期决定是否继续执行或修改安排。（史蒂文斯，2014年）
就计划而言，试点计划的成功程度参差不齐。快速启动后，试点迅速开展工作，改变服务提供方式。然而，除了在护理之家站点的有限范围内之外，利用该计划开发“标准方法和产品”以支持先锋“新护理模式”快速复制的意图并未实现。最后，在项目的中途，资金取决于减少紧急入院的情况，这是衡量成功的标准。有证据表明，这一结果是在项目结束时以有限的方式实现的，主要是在养老院。
5.4 试点成果政治成功：该计划的成果是否具有政治影响？
2019 年，英国 NHS 发布了 NHS 长期计划。这个十年计划列出了 NHS 的长期优先事项，部分是对未来 5 年 NHS 支出增长速度将超过通货膨胀率的回应。该计划规定了 NHS 将如何负责任地使用这笔“纳税人的投资”。虽然没有明确要求进一步的额外资金，但该计划可以被认为是一项公共服务正在进行的案例的一部分，该案例值得获得额外的公共资源份额。
在论证这一点时，先锋计划的“成功”构成了论点的一个突出要素：
“经过三年的五年展望中通过综合护理“先锋”和综合护理系统测试替代模型，我们现在已经足够了解，可以致力于在各地进行一系列社区服务重新设计。先锋队获得的资金不到 NHS 资金的十分之一，但却对紧急入院产生了积极影响，并展示了主动识别、评估和支持高风险患者以帮助他们更长时间地保持独立的好处。”
同时还有一个条形图，比较了两种类型的先锋（多专业社区提供者和初级和急症保健系统）和“NHS的其他部分”的急诊入院增长率。文件中没有说明该图表的来源，但很可能来自对先锋计划的内部评估，但尚未发表。该图表没有提供有关如何得出这些数字的任何细节。尽管如此，国家政策文件仍使用显示积极效果的单一结果指标作为试点计划成功的证据。因此，试点计划的结果被用于政治，因为它们支持了NHS 获得额外资源的主张。
5.5 试点效果计划的成功：接下来发生了什么？
尽管长期计划提到“各地进行一系列社区服务重新设计”，但在实践中，只有“养老院先锋增强医疗保健”（ECH）得到了更广泛的实施。在其他领域， MCP 和 PACS 服务要素已被保留或在当地传播，但并没有像最初试点政策所设想的那样系统性地更广泛实施，也没有可以直接传播的“简单标准方法”。因此，试点项目并没有以推广新服务的形式取得明显的成功。
试点计划未能促进最初设想的广泛变革的一个原因是，国家政策在原定的五年计划中只改变了一年。这项新政策要求将全国 44 个地理区域组成护理提供者小组，他们有义务制定计划（可持续性和转型计划 - STP）以促进服务一体化。目前，试点工作尚未全面落实和取得明显效益。然而，STP 国家政策规定，只有能够解决以下问题的领域才会获得资金：
“您计划采用新的院外护理模式，例如多专业社区提供者 (MCP) 或初级和急性护理系统 (PACS)？为什么英国国家医疗服务体系（NHS England）应该优先考虑您所在地区的转型资金？您计划何时采用来自先锋护理院增强健康的即将推出的最佳实践？”
因此，在取得任何有益成果之前，广为推广是为不同计划获得额外资金的一个条件。然而，正如研究者所看到的，除了护理院的有限情况外，这种推广尚未发生。先锋队的参与者告诉研究者，他们认为该计划的下半年政策注意力已经转移到其他地方。
“到了第三年，注意力已经转移到下一个明显的事项上……（ID013）......我们预计会有某种会议，所有先锋试点都会聚集在一起，每个人都会说出他们所做的事情，你知道，具体到他们自己的团队，你知道，他们自己的统计数据是什么。什么都没有，根本就没有那样的事。(S4R011)”
由于未能实现学习试点经验的最初目标，试点项目的成功效果也受到削弱。虽然有一个广泛且资金充足的内部评估计划，并且每个先锋站点都进行了本地评估，但尚未发布总体报告，也没有“公开声明”经验教训可用。因此可以说，尽管口头承诺汇集更广泛的经验教训以促进试点影响，但这样做的尝试却很有限。
总之，尽管有公告和政策要求，但试点计划的长期效果只取得了有限的成功，只有小部分向非试点地区（就养老院而言）进行了推广。
5.6 试点效果的政治成功：试点的政治效果如何？
现在要明确确定试点的总体效果在多大程度上支持政治上的成功还为时过早。正如长期计划以及围绕可持续发展和转型伙伴关系的叙述所证明的那样，有一种政治叙述认为先锋计划已经“发挥了作用”，并表明了应如何重新设计服务以改善一体化，并展示“纳税人投资”的有效利用”，但有限的证据表明这导致了后续活动，为疗养院提供的新服务除外。现在的政策重点是将可持续性和转型伙伴关系转变为所谓的“综合护理系统”。在政策文件中规定了如何开发这些技术，先锋计划再次被引用并提供了蓝图：
“[综合护理系统] 还纳入了对测试和完善新护理模式的 50 个“先锋”等举措的学习。在这些先锋中最成功的国家中，NHS 提供者和专员、议会、疗养院和其他机构制定了更多预防性护理方法，并显着减少了紧急入院人数。”
06
讨论与总结
6.1 讨论
政策试点的概念化是分阶段进行的理性的、实验性的过程，并没有反映在可能是混乱的、表演性的和政治性的现实中。认识到这一点，得出关于试点成功或失败的结论变得比评估标准化干预措施的预先设定的结果更加复杂和不确定。表 6总结了对先锋试点项目“成功”的评估，分为项目和政治两个维度的三个类别。
表 6 对于先锋试点成功的总结分析
这个评估是从英国国民医疗服务体系（NHS England）作为试点项目发起和运行机构的角度来进行的。研究表明，当地参与者通过与当地试点项目联系，提高了他们的声誉，而当地试点被认为影响了国家政策同时使试点能够获得进一步的资金支持机会。
判断政治成功是框架中最复杂的部分。然而，研究者没有更广泛地考虑促进其他相关方利益的政治影响，也没有考虑试点项目可能解决更复杂的政治目标或隐藏议程的可能性。有时候，简单地采取行动，不管结果如何，可能会减轻政治压力，这被称为“安慰剂”政策。研究者没有发现先锋试点计划属于这一类别，但这强调了政治成功评估需要采取广泛、深入的观点，超越表面或明显可见的效果。
时间因素是先锋计划的关键特点，这意味着一些短期行动旨在推动更长期的发展。此框架有助于区分试点结果与更广泛影响（如学习或推广）之间的差异，并允许分析人员独立考虑局部成功与长期影响，尤其是当试点目标在试点过程中发生变化时。对于先锋计划，早期宣布成功可能对更广泛的政策产生重要影响。同时，目标的变化也对试点产生了流程上的影响，因为最初的宽松方法在项目进行到一半时转变为关注单一的成功指标。
6.2 总结
政策试点评估通常使用简单方法来检查是否符合特定标准。然而，这限制了研究者对试点目的和效果的理解。本研究整合了关于政策成功和政策试点的文献，创建了一个框架，将实证评估结果与更广泛的政策环境分析相结合，以更全面、多角度地考虑试点的成功。虽然这个框架不可能完全详尽，每个类别的“成功”判断都可能有争议，但它的价值在于明确定义了成功的不同方面和所采用的观点。此外，明确考虑所有这些方面的试点有望支持更全面、更详细的评估计划设计，而不仅仅是证明“什么有效”的简单尝试。本研究还展示了成功的计划和政治要素之间的明确分离如何允许促进对当代政策轨迹的深入理解，这反过来又支持对后来政策发展的细致分析。例如，早期对先锋计划成功的政治主张可能会阻碍对促进计划成功所需的实际步骤的长期考虑，进而对寻求实施新的服务整合方法的NHS管理人员具有潜在的重大影响。
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