从毒物的角度看药物的毒副反应

       常遇到朋友，当得知使用的药物有些不良反应时，感到遗憾。其实人们不妨“换位思考”，从毒物的角度来看待药物的毒副反应。既要巧妙地利用毒物来治病，还得警觉毒物发威。像对毒物一样敬畏药物，从而防范到位；在风险与利益之间的权衡中获利。

       本文就来把毒物国的那些东东宣示出来，做到知己知彼，由此提请人们的注意。

量大毒性就大

       菜汤里盐放得多，味道就咸一些，这是不会有人怀疑的生活常识。用在毒物药物上，就是毒物国的“量效关系”。即毒物的毒性随用量的增加而增加；同样道理，药物的剂量大，药效大的同时毒副作用也就大。当然，只知道这个趋势是不够的，药理毒理研究会提供具体的数据（见图：药物的剂量与作用强度示意图）。

       选择多大的剂量，既能治病而毒副作用又实际上很小呢？需知道最低要好大的量才能产生作用（最小有效剂量）；而超过好大的量，毒性就出来了（最低有毒剂量）。实际使用的剂量在有效与安全的范围之中，这就是药物的治疗窗（安全范围）（参见博文："数字化"引领用药）。毒性过大的，不宜作为药物，特别是口服药物使用；治疗窗小的，要小心使用，不要跳出窗外了。

              图：药物的剂量与作用强度示意图（来源于网络）  

       区别药物毒物的通常用急性毒性（参见前一博文：药物的另一面是毒物）。而对于药物来说比，更重要的是那些慢性（长期）毒性（化学物对生物体长期低剂量作用后所产生的毒性）的资料。因为能作为药物，其急性毒性通常都比较小。在使用的剂量时，一般不会产生立即毒性，把人放翻，其安全性都有充分的保证。而现实中好多药物伤人，是因其慢性毒性。

       慢性毒性同样是对机体细胞的伤害，因其程度轻微，肉眼无法看到，中毒症状也未必能表现出来，被病人或医生感知。在古代，由于没有人体解剖、没有动物实验、没有显微镜、没有生理毒理的知识积累，对那些立即产生毒性，把人放翻的药物可以发现（当然代价很大），而药物的慢性毒性则不可能认识到。这或许是传统药物中只有剧毒药物，而对一般的药物并未指出其毒副反应的原因。但慢性毒性也是伤害，累积到一定程度就会暴露出来。

      现在新药注册，都要求做急性毒性和长期（慢性）毒性的研究。而长期毒性的实验时间，要大大超过临床用药疗程的时间。完成后，还要处死试验动物，解剖研究是哪些器官组织受到伤害，程度如何。以作为药物的用药参考。

      药物剂量小，不仅急性毒性，其长期的毒性也小。按照药品说明书上所提出的用法用量使用，可保证绝大部分用药者不受毒副反应的伤害（为什么还是有少量的毒副反应呢？

请看后面的说明）。

      为此博主忠告：1，决不能擅自加大剂量用药。2，对含同类药物成分的药物，不要同时服用。（例如各种品牌的抗感冒药，大都含有可伤肝的对乙酰氨基酚）

      

暴露多时间长，毒物风险大

       经过多年的戒烟知识的传播，现在人们都知道，抽烟的危害与每天吸烟的支数和持续的时间相关。这就是毒物国里的“暴露×时间＝风险”的公式的应用。

       药物和毒物都只有进入人体后才可能起作用（治疗有效或中毒）。药物大多数是口服或注射进入人体。除了自杀或谋杀，人们是不会吃毒物的。但对于空气、水中的毒物，苍穹之下，无处不在，防不胜防。可经呼吸从肺部吸入；因皮肤接触，渗透而入。环境恶化（含毒物的量多）程度大，人体对毒物的暴露愈多，最终进入人体的就多；而历经的时间愈长，累积的损害就越大。暴露和时间是估计风险的两个要素。

       对药物多半有准确的剂量，而不必用暴露这个字。上述公式就简化了，即随剂量和用药时间的增长，风险（毒副反应）在增加。一般短期使用的药物，不良反应比较少。但在慢性病治疗中，长期使用的药物就要注意副反应的积累了。例如用于退烧止痛的阿司匹林，一两天退了烧就停药了，大都不会产生胃出血的毒副反应；而用于治疗关节炎，或长期用于预防血栓形成，就得当心。

     人体有一定的抗毒能力，而一些损伤的器官或组织也有修复和再生的能力。慢性毒性的积累，实际上是因药物每次的损害超过了这期间机体自我修复的能力。前面的损伤还没修复，又接着用药来损伤。滴水穿石，再轻微的损伤也可能愈积愈多。长期服用的药物，所致的慢性毒性被悄悄地积累，不易被人察觉；悲剧就在，当发现中毒时，又难以挽回。

      为此博主忠告：3，对一些慢性的生活方式病（如三高）患者来说，注意饮食和运动，可相应减少药量，就能够相应减少慢性毒性的伤害（不仅仅是药费的减少）。4，有些药物用一段时间，应停药一段时间，再使用，具体的可看药品说明书。

风险因人而异

       说到此，该回答前面的问题了：严格按照药品说明书去用药，咋还是会遇到毒副反应呢？这里就用得上毒物国的第三个规矩：风险的个体差异。

      还是举个生活上的例子先。俗话说，一些人的美味，是另一人的毒药。虾是多数人舌尖上的所好，但有的人吃虾要过敏。甚至有人喝牛奶吃鸡蛋都过敏。不管毒物药物，个别生物对其的敏感度大不相同。有的人就打不得青霉素。在药品说明书里，一般在禁忌症一栏会警示与本品过敏的不能用。除了过敏外，其他的许多毒副反应都同样与个体有关。在研究药物毒物的生物活性时，常需用一定数量的动物来试验，用统计数学的方法来给出结论。数量大，可信度越大。

       合格药品在正常用法用量下出现的毒副反应有个专门的说法叫药物不良反应。那些因药物滥用、超量误用、不按规定方法使用药品等情况所引起的毒副反应都除外；更不包括那些假药劣药造成的灾难。为什么有药物不良反应，就是因为存在个体差异。大部分人都不会发生的反应，有个别人（仍是按了规矩）就是发生了。不良反应不是意外，不是不幸，而是药品的本性，出现不良反应是正常现象。

       在药品说明书上对不良反应标出其发生率，如偶见、罕见、十分罕见（见图：不良反应的发生率）等，是在正常用药时，极少部分人发生后统计出的结果。对具体的病人，会不会发生这个不良反应，只能说出个发生的几率。 科学家试图找出这种个体差异的原因，有年龄性别、种族遗传、有肝肾功能是否健全等等，不过好多都还说不清楚。

图：不良反应的发生率

       有些朋友看到药品说明书上，密密麻麻地罗列了好多不良反应，就吓得不敢用这个药了。这是一个误区。一个大量使用的药物，被报道有千分之一、万分之一的使用者出现某个不良反应，属罕见的级别了。你多半都遇不到，需用药时还得用。我在博文《调血脂药他汀，纯天然或人造？》中曾举了个实例：降血脂的他汀类药品的横纹肌溶解的不良反应发生率是罕见，文献说一千例中不到一例。据说有的专科医师在20来年的用药生涯中，都还无缘见到。如因此提高了警惕，在万一出苗头时，就终止用那个药，还不会受到伤害。

       个别药物在上市多年后，被监测到罕见的严重的不良反应，因而退市或在说明书上警示。这大多会都作为重要的药事新闻报道。如你正巧在用这个药，就得留意。如前不久（2015年12月），我国食药监局警示了一个引起肝损伤的抗痛风药物----苯溴马隆。其在我国上市都有十多年，还是痛风间歇期首选的药物，少说也有上百万人次使用过。

      罕见的不良反应病例，只能在上市后大量使用才能被发现。新药上市前的临床研究，一般仅几百例到几千例，还通常是无甚并发症的中青年病人，罕见的不良反应可能根本就没有产生。所以必须有上市后药物不良反应的监测。权衡利弊，严重的就退市，可用的就慎用。这是药物监督管理的一个常态。

      为此博主忠告：5，对我们个人来说，需要记住的是，具体的那个药对你有好大的副作用，有无过敏，还吃不吃得。记下你的用药史，以后惹不起躲得起。6，所用药物的严重的不良反应有无先兆？留心！一旦发生就要去看医生。7，对心肝肾功能有损的用药者，特别要当心药物在这方面的不良反应，需要时要定时检查。