按：《沈氏尊生书·胃痛》说：“胃痛，邪干胃脘病也。……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”肝与胃是木土乘克的关系，若忧思恼怒，气郁伤肝，肝气横逆，势必克脾犯胃，致气机阻滞，胃失和降而为痛。现代医学也发现情绪应激可通过植物神经系统和内分泌系统引起胃酸分泌过多，胃粘膜保护功能下降，从而导致黏膜糜烂、出血甚至溃疡形成［6］。所以治疗当以《临证指南医案》中所指出“治肝可以安胃”，治胃毋忘调肝，以四逆散立方。本例患者加用木香、绿萼梅乃加重理气之意，瓦楞子制酸止痛，蒲公英、川连能清热解毒，兼以抗菌，鸡金消食健胃，全方共奏疏肝解郁，通阳散郁之功。
胁痛案：严××，男，54岁。2007年9月5日初诊。
右胁肋下胀闷5月余，伴恶心欲呕、纳差。乙肝病毒指标检查：抗HBs（+）。肝功能正常。外院B超检查显示：胆囊内胆固醇结晶，胆囊壁增厚。胃镜显示：浅表性胃炎。幽门螺旋杆菌（+）。近来患者右胁肋下胀闷发作频繁，牵扯至背部放射痛，恶心纳差，腰酸，夜寐不安，舌质尖红苔薄黄腻，脉细弦。西医诊断：慢性胆囊炎，浅表性胃炎；中医诊断：胁痛，肝胆郁结，横逆犯胃。运用四逆散加减，药用柴胡9g，白芍12g，枳壳12g，生草6g，蒲公英30g，黄芩9g，黄连6g，佛手15g，玫瑰花6g，八月札15g，竹茹15g。服用7剂后，诸症缓解，但食后时觉上腹部胀闷，舌质尖红，苔仍薄黄腻，遂予原方加重黄芩、黄连剂量以清其热，并加用小陷胸汤以消其满。服用14剂后，诸症缓解。
按：胆囊炎属中医的“胁痛”、“胆胀”范畴，中医学将胆列为“奇恒之腑”，主要是贮存胆汁并输出胆汁以帮助消化，它不与外界直接相通。肝与胆互为表里，肝胆二经之脉皆循胁肋，如果肝气郁结，将影响胆的疏泄；湿热蕴结，壅滞胆道，将导致肝气不舒，胁肋疼痛，影响消化，故胁痛之病主要责之于肝胆，《景岳全书·胁痛》曰：“胁痛之病，本属肝胆二经，以二经之脉皆循胁肋故也。”治胆病必应疏肝气、解肝郁，以四逆散为基础方。本案患者服药后，虽右胁胀闷缓解，但食后上腹胀满，舌红苔黄腻不解，遂加用小陷胸汤治疗。《外感温热篇》中指出：“脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也，必验之于舌，或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之。”凡是上腹部痞胀，只要舌苔或黄或浊，都是湿热内聚之候，均可用小陷胸汤［7］。四逆散、小陷胸汤合用，既增强了疏肝解郁、消积导滞的作用，又清利肝胆湿热，消除胆囊的炎性反应。
异病同治析要
辨证论治作为指导临床诊治疾病的基本法则，应辨证地看待病和证的关系，既要看到一种病可以包括几种不同的证，又要看到不同的病，在其发展过程中，可以出现同一种证，因此在临床治疗时，可以采取“异病同治”和“同病异治”的方法来处理。如姜春华教授常说：“各种不同的病，出现在相同机制下，用相同的方法，可以获得缓解或痊愈。”［8］
《伤寒论》经方四逆散虽药味精简，却妙在配伍变化。原文中就提到：“咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。”上焦气郁或咳，可加五味子、干姜治之；或悸可加桂枝治之；中焦气郁或腹中痛加附子一枚；或泄利下重，煮薤白三升；下焦气郁小便不利，加茯苓治疗。可见上、中、下三焦的气郁均可用本方配伍治疗。
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