普外科常规腹部手术后会放置引流管,至少大多数情况下会。
假如术后放置了引流,上级医师查房一定会重点询问引流相关的情况。一面被上级为难教导,一面吸取经验教训,在临床上更好地观察和思考,是每个医生成长的必经之路。
本文就引流液的量,颜色,以及如何鉴别,临床上常规的处置方法有哪些 4 个常见问题展开。
Q 1:引流液的量
术后留置引流管一个非常重要目的就是观察有没有出现术中并发症。
当引流液突然增多时,需要积极明确病因,警惕出血,消化道瘘,术中损伤输尿管引起的尿瘘等。
如果引流液逐渐减少,在排除包裹形成和引流管阻塞、移位后,就可以评估拔管时机了。
Q 2:引流液颜色
对于留有引流的病人,只在护记上匆匆抄一个引流量肯定是不行的,必须要身体力行到床边观察。
走进病房,远远就可以看到引流液是什么颜色,其实这个最直观的性状已经包含了很多有用的信息。
A、红色:术后前 3 天较常见,以术后当天最明显。其主要成分是血液,可以是手术冲洗后残留的积血,或者小的血管渗血,或者术中变异血管的结扎不确切等。
B、黄色:此类型最难判断,常可有红色渐变为黄色,既可以为渗出液或者漏出液,或者胰瘘,也可以是肠瘘形成的,此类常伴有气体和食物残渣等。
C、乳白色:常见乳糜漏,可由手术中损伤胸导管和腹腔淋巴管等导致,比较少见。
D、其他颜色:墨绿色,见于胆道相关手术后的胆瘘;脓性物质,可见腹腔感染,或者感染灶清除不彻底等
Q 3:引流液是渗出液还是漏出液?
相比于像红色、白色、墨绿色等特殊颜色而言,黄色的引流液在临床上较难鉴别。
黄色引流液可能是消化液瘘,比如肠瘘(粪渣样颜色,伴有气体),胰瘘(术后 ≥ 3 d 任意量的引流液中淀粉酶浓度高于正常血清淀粉酶浓度上限 3 倍以上, 同时必须有相应临床表现)。
同时也需要鉴别渗出液和漏出液。
A、病因上看:渗出液多因炎症、肿瘤等导致腹膜通透性增加;漏出液因非炎症(心衰、肝硬化、肾病综合症等)导致血管内外静水压的改变。
B、颜色:渗出液颜色较深,呈透明或者浑浊的草黄或棕黄色,或血性,可自行凝固;漏出液外观清澈透明,无色或浅黄色。
C、Light 标准(符合以下 1 项即可诊断为渗出液):
积液/血清蛋白比 > 0.5;
积液/血清 LDH 比 > 0.6;
积液 LDH 水平大于血清正常值上限的 1/3;
其他标准:胆固醇浓度 > 1.56 mmol/L;积液/血清胆红素比 > 0.6;血清-积液白蛋白梯度 < 12 g/L。
Q 4:临床处置方式
1、红色:
处理:
观察量的多少,判断患者生命体征,监测血红蛋白等指标;
延迟使用抗凝药,适时使用止血药;
必要时可以输注红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、冷沉淀等。
2、黄色:
A、较为澄清的黄色:
处理:
量少时无需处置;
量较多,且每天引流未呈减少的趋势,复查肝功,病因治疗,必要时行利尿,输注人血白蛋白、新鲜冰冻血浆等。
B、浑浊且伴有气体:多提示发生手术并发症肠瘘。
处理:根据量的多少和患者生命体征判断。
量较少且生命体征暂平稳者,密切关注患者生命体征,延缓进食水时间,抗生素控制感染,营养支持治疗;
量较多且患者持续高热,经对症治疗未见好转者,急诊手术修补,重新引流。
3、白色:
A、可能为乳糜漏,行乳糜试验定性阳性即可确诊。
处理:
首选保守治疗,早期进行干预;
引流管应持续通畅引流,以减少淋巴液在腹腔内集聚,从而减少腹腔感染的发生;
同时患者应禁食、全肠外营养、生长抑素静滴,以减少淋巴液的形成, 从而促进淋巴管愈合。
B、应考虑是否为胰瘘,进行引流液淀粉酶浓度测定可以初步诊断,必要时可辅以 B 超、CT、MRI、ERCP 等手段。
处理:
通畅引流,必要时行超声引导下穿刺置管引流;
控制感染,先经验用药,待药敏试验回报后换抗生素;
营养支持,改善营养状况有助于胰瘘愈合;
以上非手术治疗无效者,可考虑手术治疗。
4、墨绿色:
处理:
常规治疗: 在抗感染、营养支持、维持水、电解质和酸碱平衡的基础上, 通过有效的腹腔引流, 部分胆瘘可自愈;
通畅引流:治疗胆瘘的基础;
手术治疗:当常规治疗和微创治疗无效、病情恶化时, 再次开腹手术是唯一的选择, 手术主要是清洗腹腔胆汁, 建立充分的外引流, 确定漏口并适当修补漏口。
5、脓性物质:
处理:根据量的多少和患者生命体征判断。
量少且患者生命体征正常,观察患者病情变化即可;
量少但患者持续高热,复查腹腔积液彩超,未见明显液性暗区者,升级抗生素,观察患者病情变化,可见明显液性暗区者,行超声引导下穿刺置管引流术,同时升级抗生素;
量较多且患者持续高热寒战,保守治疗未见好转者,行急诊手术治疗。
参考文献:
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排版:张洁
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