顽固性肾炎蛋白尿辨证论治

顽固性肾炎蛋白尿是指肾炎患者其他表现不明显 ,或经治疗后消失 ,而蛋白尿久治不愈。此时蛋白尿的施治不能仅局限于蛋白尿这个症而追求专方专药 ,而是应根据患者的全身表现 ,认真分析蛋白尿的发生机理 ,在辨证论治的基础上 ,再加用一些如黄芪、石韦、蝉蜕、雷公藤、黑大豆、白果、乌海、山渣、冬虫夏草等对蛋白尿有较好消除作用的药物 ,方能取得理想的治疗效果。介绍如下 :

1.脾肾阳虚型 :辨证要点有蛋白尿持续下降、腰部酸痛、形寒畏冷、纳呆便溏、小便清长、夜尿频多、舌淡苔薄、脉沉细无力等。治宜益肾健脾 ,温阳固涩。方宜选金匮肾气丸或右归丸治疗 ,重用黄芪健脾益气 ,酌加仙茅、仙灵牌、菟丝子、桑螵蛸、金樱子、白果、覆盆子等固涩之品 ;若脾肾阳虚而兼见湿热凝聚之小便短涩、色黄质浑、舌质淡红等症者,则在温补脾肾时应兼以清化湿热 ,以上方为基础再加茯苓、泽泻、丹皮等药治疗。

2.脾气虚弱型 :辨证要点有蛋白尿难消、面包萎黄、倦怠乏力、脘闷纳呆、下肢略浮肿、大便溏稀、小便短少、舌淡苔白腻、脉濡缓。治宜健脾益气化湿。方宜选参苓白术散加减。药用党参、茯苓、白术、黄芪、扁豆、山药、芡实、金樱子、莲子、沙参、薏米仁等治疗 ,也可再加丹参、红花等活血化瘀药治疗。

3.气虚血瘀型 :辨证要点有蛋白尿持久下降、面色晦暗、毛发枯萎、肌肤甲错、舌质紫暗或有瘀斑、脉细弱 ,并可兼见浮肿、尿少、血尿等病症。治宜活血利水 ,益气固肾。方宜选当归芍药散之当归、芍药、川芎、茯苓、白术、泽泻 ,再加黄芪、党参、菟丝子、续断等温肾健脾药物治疗 ,并可加入丹参、红花以强其养血活血之力。

4.风邪外袭型 :常为慢性肾炎急性发作而致 ,辨证要点有蛋白尿突然升高难降 ,属风热者多伴恶寒发热、头痛纳呆、咽喉肿痛不适、小便短赤、舌尖红、苔薄黄、脉浮数等症。治宜祛风清热利咽。方宜选银翘散之银花、连翘、豆豉、牛蒡子、薄荷、荆芥、桔梗、芦根以及马勃、茯苓、丹皮、石韦、麦冬等利咽养肺及收涩药物治疗。属风寒者则常伴有小便不利、咳嗽气促、头痛、鼻塞流涕、全身酸楚、痰稀色白、舌淡、苔白腻、脉浮紧等症。治宜疏风散寒解表。方宜选荆防败毒散之荆芥、防风、羌活、独活、柴胡、前胡、枳壳、茯苓、桔梗、甘草 ,加麻黄、赤小豆等消除蛋白尿药物治疗。

5.湿热蕴结型 :辨证要点有尿中蛋白难消、口干不欲饮、口苦口粘、脘闷不舒、大便溏泻不爽、小便黄赤混浊、舌红、苔黄腻、脉弦滑。治宜清热解毒利湿。方宜选八正散之木通、车前子、大黄、滑石、瞿麦、山栀子 ,加石韦、生地、白茅根等既能除蛋白 ,又可降湿化热解毒的药物治疗。

6.肝肾阴虚型 :辨证要点有腰膝酸软、头晕耳鸣、烦热、口干喜饮、小便黄、大便稍干、舌红、苔薄黄、脉细数。治宜滋阴益肾摄精。方可选杞菊地黄汤之熟地、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、丹皮、枸杞、菊花 ,加乌梅、芡实、首乌等益肾固精除蛋白药物治疗 ,若兼见头痛头晕、夜寐不宁、多梦易怒、血压升高等阴虚阳亢之症者 ,则应再入知母、黄柏、钩藤等平肝潜阳药物治疗。

7.气阴两虚型 :辨证要点有蛋白尿长期存在、气怯神疲、心慌气短、面色潮红、头晕耳鸣、五心烦热、腰膝酸软、口干少饮、小便黄、舌淡红、边有齿印、脉细数。治宜益气养阴 ,固肾摄精。方宜选四君子汤加六味地黄汤。药用党参、白术、山萸肉、熟地、山药、当归、泽泻、丹皮、茯苓 ,加乌梅、麦冬、沙参等药物治疗。

结语 :蛋白尿是慢性肾炎患者的主要临床表现之一 ,且往往缠绵难消 ,不仅影响疾病的康复 ,而且可因蛋白的大量丢失而危及生命。因此控制蛋白尿 ,对于防止低蛋白血症的形成及肾炎的复发与恶化均有非常重要的临床意义。蛋白尿的存在与否也是证明慢性肾炎痊愈与否的主要标志之一。我们知道慢性肾炎蛋白尿形成的直接机理是肾不藏精 ,精气下泄或脾不摄精 ,清气下陷。因此治慢性肾炎蛋白尿的首先一点是应强调扶正固本 ,健脾益肾 ,恢复肾功能。但本病病程较长 ,久病易成瘀 ,故我们在强调固本的同时 ,还应注意祛邪法则的应用 ,如清热、利湿、祛风、活血等 ,常能明显提高消除蛋白尿的治疗效果。本病治疗难度较大 ,疗程亦较长 ,故我们在辨证得当的基础上应守法守方 ,持之以恒 ,方能见效 ,如操之过急 ,频频变法换方则难以见效 ,甚至贻误病情。在取得疗效 ,蛋白尿消失后 ,还应注意嘱患者休息养生 ,慎防因感冒或感染而复发,切勿过于操劳。