病例连载介绍
心衰并不是一个独立的疾病，而是心脏疾病发展的终末阶段，那么，如何有效防治心衰呢？心在线特别推出《心衰·系列病例》，为您解答困惑。每周周四，让我们相约心在线！
“
对于房颤合并心衰的患者，如何选择规范且使患者获益最大的治疗措施呢？
”
病史
51岁男性，因“心悸5年，活动后胸闷3年，加重1月余”入院。
现病史
患者5年前无明显诱因出现心悸，无胸闷胸痛，持续数十分钟后即可缓解，活动耐量基本正常，外院心电图提示心房颤动（房颤），给予抗凝、控制心室率治疗，心悸间断发作。3年前出现活动后胸闷，活动耐量逐渐下降，无胸痛、黑矇等不适，心电图提示房颤，超声心动图提示LVEF 42%，BNP 1294 pg/ml，外院冠脉造影未见明显异常，给予福辛普利、琥珀酸美托洛尔、螺内酯等抗心衰治疗。其后患者心悸胸闷反复发作，多次复查心电图均提示房颤。1月前，患者活动后胸闷症状明显加重，伴呼吸困难，双下肢水肿，外院给予强心、利尿等对症治疗后，症状有所缓解。为进一步诊治入院。
既往史
糖尿病病史10余年，口服二甲双胍降糖治疗，自述血糖控制良好；无高血压、冠心病等病史。
个人史及家族史
否认长期大量烟酒史。否认药物过敏史。家族史无特殊。
体格检查
体温36.7℃，脉搏80次/分，血压115/76 mmHg，呼吸18次/分。无颈静脉怒张，肝-颈静脉回流征（-）。双肺呼吸音清，未及明显干、湿啰音。心率85次/分，心律绝对不齐，各瓣膜区未闻及明显杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未及肿大。神经系统检查未见明显异常，双下肢轻度可凹性水肿。
实验室检查
血常规：（-）；肝肾功：基本正常；BNP：1175 pg/ml；凝血：INR 2.7；甲功（-）。
辅助检查
心电图
房颤律，心率约85 次/分。
胸片
肺纹理稍增粗，心影扩大。
超声心动图
LVEDd/s 54/47 mm，LA 45 mm，LVEF 38%。
诊断
入院诊断
心律失常
持续性房颤
心力衰竭（NYHA Ⅲ级）
2型糖尿病
问题1. 房颤引起心衰的可能机制有哪些？
A. 心房泵功能丧失
B. 心室收缩不同步
C. 二尖瓣/三尖瓣反流
D. 心动过速性心肌病
E. 神经内分泌因素
专家解读
正确答案：A、B、C、D、E。
随着人口寿命的增长及心血管病死亡率的下降，房颤与心衰的发病率越来越高。全球房颤注册研究显示，33%阵发性房颤患者存在心衰，44%持续性房颤患者存在心衰，56%永久性房颤患者存在心衰。心衰和房颤的发病机制及危险因素密切相关，房颤患者发生心衰的风险增加三倍。房颤是心衰的高危因素，可通过一系列机制促进心衰的进展。窦性心律时，左房有泵功能；而房颤时，左房的主动泵功能丧失，这会影响左室充盈，降低心输出量，尤其是伴有左室舒张功能障碍的患者。窦性心律时，心室在长轴、短轴和环状方向的收缩均是同步的，有效的合力保证了心脏的搏出量。而有研究表明，房颤患者在各个方向的心室收缩则不同步，难以形成很强的收缩合力。房颤时，心房心室收缩舒张不协调，容易引起瓣膜反流，使得心房负荷和心室舒张期负荷加重，心脏的搏出量和射血分数下降。此外，房颤时不规律或快速的心室传导会影响左室充盈，导致左室功能紊乱，一些患者甚至可出现心动过速诱发的心肌病变。房颤发生后，可激活神经内分泌系统（如RAAS），促进心衰的形成和发展。
问题2. 该患者可以考虑哪类药物控制心室率？
A. β受体阻滞剂
B. 非二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂（NDHP-CCB）
C. 地高辛
D. 胺碘酮
E. 决奈达隆
专家解读
正确答案：A、C、D。
2014年AHA/ACC/HRS房颤管理指南推荐，对于射血分数降低的心衰（HFrEF）患者，建议使用β受体阻滞剂控制心室率（ⅠB）；地高辛可以有效控制心室率（ⅠC）；联合应用β受体阻滞剂和地高辛控制心室率也是合理的（Ⅱa B）；其他药物控制心室率不佳时，可以考虑单独或联合应用胺碘酮（Ⅱb C）。
虽然指南推荐β受体阻滞剂用于房颤合并HFrEF患者，但其临床获益并不如窦性心律患者。2014年发表在《柳叶刀》上的Meta分析表明，对于房颤合并HFrEF患者，β受体阻滞剂并不改善患者全因死亡风险（HR=0.97；95%CI 0.83-1.14）。
近年来，数项大型研究表明，地高辛增加房颤患者死亡风险，尤其是不合并心衰的房颤患者。但同时也有研究表明，地高辛的应用与房颤伴心衰患者死亡风险无关。我们有必要重新审视地高辛在房颤治疗中的价值，地高辛不应作为房颤的一线治疗用药。
NDHP-CCB因其负性肌力作用，在HFrEF患者中应尽量避免使用。
研究表明，在持续性房颤患者以及心衰患者中，决奈达隆增加患者死亡风险，应该避免使用。
综上，我们首选β受体阻滞剂（卡维地洛、琥珀酸美托洛尔、比索洛尔）作为心室率控制一线用药；如果存在禁忌或控制不佳，可以考虑地高辛；如果仍控制不佳，可以考虑胺碘酮。在药物控制无效情况下，也可以考虑房室结消融+双心室起搏。
关于该人群心室率控制的目标，目前缺乏研究证据支持，宽松目标（静息心率<110次><80次><110次>
问题3. 该患者希望采用节律控制策略，下列哪些方案是合理的？
A. 胺碘酮
B. 多非利特
C. 索他洛尔
D. 决奈达隆
E. 普罗帕酮
F. 导管消融
专家解读
正确答案：A、B、F。
（1）抗心律失常药物
胺碘酮：由于其负性肌力及致心律失常作用很小，胺碘酮可以安全用于房颤伴心衰患者，但长期应用对甲状腺、肝脏及肺部的副作用较大。
多非利特：多非利特应用于房颤伴心衰患者是相对安全的，但初期应用需在医院密切监护，有发生尖端扭转室速（TdP）的风险。
索他洛尔：对于左室收缩功能很差的心衰患者，索他洛尔可能增加TdP风险，应用需谨慎。
决奈达隆：在房颤伴心衰患者中，应用决奈达隆增加死亡风险，应避免使用。
普罗帕酮：在心衰患者中应用普罗帕酮的致心律失常风险较高，应避免使用。
（2）房颤导管消融
2014年意大利学者发表了一项评价该类人群中导管消融效果的meta分析，共纳入26项研究中的1838例房颤合并HFrEF患者，平均LVEF 40%。平均随访23个月，单次及多次导管消融术后的成功率分别为40%及60%。而且，与消融前相比，消融后患者LVEF显著升高，LVEF＜35%的患者比例以及NT-proBNP水平均显著降低。
（3）导管消融 vs 胺碘酮
2015年美国心脏病学会科学年会上公布的AATAC-AF随机对照试验，纳入了203例合并心衰的持续性房颤患者，心功能II-III级，LVEF≤40%，均植入ICD或CRT-D，随机分配到导管消融组（n=102）和胺碘酮组（n=101）。3年随访结果发现，在窦性心律维持、再住院以及全因死亡方面，导管消融组均优于胺碘酮组。此外，导管消融的其他获益包括改善LVEF及6分钟步行距离。
综上，该患者房颤持续时间超过2年，胺碘酮或多非利特节律控制有效率较低，且长期应用副作用较大。当然，该患者进行导管消融的成功率也不高，可能需要多次消融，但如若消融成功维持窦性心律，可能显著改善患者心功能及生活质量，甚至改善预后。
问题4. 在房颤合并HFrEF患者中，心室率控制与节律控制，孰优孰劣？
虽然该问题尚无确切答案，但我们可以对现有的RCT结果进行整理总结，以期得出一些供临床实践参考的方案。
（1）抗心律失常药物节律控制 vs 药物心室率控制
AF-CHF研究纳入了1376例房颤合并HFrEF患者，LVEF≤35%，随机分入节律控制组（胺碘酮、索他洛尔、多非利特）与室率控制组（β受体阻滞剂），平均随访37个月，两组患者的心血管死亡风险未见显著差异，生活质量及心功能改善也类似。
（2）导管消融 vs 药物心室率控制
ARC-HF研究纳入了52例房颤合并HFrEF患者，NYHA心功能Ⅱ-Ⅳ级，LVEF≤35%，结果显示，导管消融组患者峰值氧耗量显著优于药物心室率控制组，而且导管消融组患者生活质量及BNP水平均显著改善。
CAMTAF研究纳入了50例持续性房颤合并HFrEF患者，LVEF<>
（3）导管消融 vs 房室结消融+双室起搏
PABA-CHF研究纳入了81例药物难治性房颤合并HFrEF患者，LVEF≤40%，随机分入肺静脉隔离（PVI）组与房室结消融+双室起搏组。随访6个月，PVI组患者在LVEF、六分钟步行试验及生活质量评分等方面均优于房室结消融+双室起搏组。
综上，药物节律控制并未显示优于心室率控制策略，但越来越多的研究表明，导管消融节律控制较心室率控制可进一步改善患者心功能，但长期的生存或住院获益有待进一步研究结果证实。
诊疗经过
与患者沟通后行导管消融术，术后恢复窦性心律，心悸、胸闷症状显著缓解，门诊定期随访。
术后6个月随访：患者未使用抗心律失常药物情况下仍然维持窦性心律，心功能较前明显好转，平地可行走1～2 km，无明显胸闷憋气。复查超声心动图提示LVEDd/s 53/47 mm，LA 41 mm，LVEF 45%。
教学点
1、房颤是心衰的高危因素，可通过一系列机制促进心衰的进展。
2、对于房颤伴HFrEF患者，控制心室率首选β受体阻滞剂；如果存在禁忌或控制不佳，可以考虑地高辛；如果仍然控制不佳，可以考虑胺碘酮；在药物控制无效情况下，也可以考虑房室结消融+双室起搏。
3、对于房颤伴HFrEF患者，导管消融维持窦性心律或可显著改善患者临床症状及左心功能。
病例提供：首都医科大学附属北京安贞医院 蒋超 宁曼
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编辑 刘倩┆美编 柴明霞┆制版 刘倩
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