老年男性，既往结核感染病史，当时治愈；反复咳嗽、咳痰、左侧胸腔积液2年，诊断性抗结核治疗无效。你认为导致上述症状的'幕后黑手'会是谁？
病例介绍
患者男性，65岁，因'反复咳嗽、咳痰、左侧胸腔积液2年'入院。
自述20余年前曾有'结核性胸膜炎'病史，当时已治愈；3年前，患者曾因阵发性房颤在外院行射频消融治疗。入院前2年开始无明显诱因出现反复咳嗽，并有大量白色泡沫样痰，伴左侧胸腔积液，当时无咯血、胸痛，无午后潮热、消瘦等。患者因上述症状反复在当地医院就诊，经相关辅助检查，未能明确具体病因，遂拟诊为'结核性胸膜炎'，并予以链霉素、异烟肼、利福喷丁及乙胺丁醇等药物诊断性抗结核治疗。经上述治疗约1年后，患者咳嗽、咳痰症状及左侧胸腔积液反复出现，且胸腔积液发展速度较前明显增加，遂停用抗结核药物，改为定期于当地医院抽胸水对症治疗。入院前1周患者开始出现活动耐量下降，为求进一步治疗，转来我院。自发病以来，患者饮食睡眠较差，二便可，体重减轻约3kg。
入院查体示生命体征平稳，颈静脉充盈，左下肺叩诊呈浊音，双肺呼吸音粗，左上肺可闻及少量湿啰音；心界向右侧扩大，三尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音。腹软、无压痛及反跳痛，肝、脾不大，肝颈静脉回流征及移动浊音阴性；双下肢轻度凹陷性水肿。
血常规，肝肾功，电解质，甲状腺功能，肿瘤标志物，体液免疫、细胞免疫及自身免疫抗体谱均未见异常。血清B型利钠尿肽560（<900）pg l。血沉、c反应蛋白、d-二聚体水平正常。多次查痰涂片均未查见抗酸杆菌。类风湿因子、抗中性粒细胞胞浆抗体、结核抗体及t淋巴细胞斑点试验均为阴性。胸部ct示左肺散在纤维条索影、斑片影及小结，左肺支气管壁增厚，管腔稍增大；胸水常规及生化示：白蛋白26.8="">6/L，粘蛋白试验（-），葡萄糖6.35 mmol/L，钠141.9 mmol/L，氯111.1 mmol/L，乳酸脱氢酶38 IU/L。胸水脱落细胞学检查示较多增生间皮细胞及少量淋巴细胞。左侧胸膜活检纤维组织增生，见少量增生的间皮细胞。心电图示窦性心律、完全性右束支传导阻滞。2015年11月（入院前1月）外院超声心动图检查示房、室间隔未见确切回声中断；右心房上下径52（35～49）mm，右心室前后径28（10～24）mm，右心室前壁厚度5（3～5）mm，肺动脉主干内径28（18～24）mm，三尖瓣中度反流，最大反流速度3.7 m/s，据此估测肺动脉收缩压约60 mmHg，左心室射血分数60%。
诊治疑问
1、患者反复胸腔积液的病因？
2、下一步需要完善的检查及治疗方案？
诊治思路
总结该患者病史特点，包括以下几个方面：①老年男性，既往有结核感染病史，但当时已经治愈；②临床以反复咳嗽咳痰、单侧胸腔积液、肺动脉压力升高为主要表现；③诊断性抗结核治疗无效；④胸腔积液为漏出液，且反复出现；⑤现有辅助检查未见肿瘤、自身免疫性疾病、血液病及结核依据。
其中，就漏出液发病机制而言，常见于以下3种情况：①胸膜毛细血管静水压增高：充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等疾病可使体循环和（或）肺循环的静水压增加，胸腔液体渗出增多，形成胸腔积液；②胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：肾病综合征、低蛋白血症、肝硬化、急性肾小球肾炎和粘液性水肿等可导致血浆白蛋白减少，血浆胶体渗透压降低，壁层胸膜毛细血管液体渗出增加，而脏层胸膜毛细血管液体胶体渗透压同样下降，从而引起脏层胸膜再吸收减少，导致胸腔积液增多；③损伤性因素导致的胸腔积液： 外伤（如食管破裂、胸导管破裂）或疾病（如胸主动脉瘤破裂）等原因，胸腔内出现血性、脓性（感染）、乳糜性胸腔积液，亦可导致渗出性胸腔积液。
结合本例患者病史及辅助检查结果，基本可排除胸膜毛细血管内胶体渗透压降低和损伤性因素，临床应从导致胸膜毛细血管静水压增高等相关疾病中寻找线索。
患者入院前超声心动图检查已排除左心瓣膜疾病及充血性心力衰竭，亦未见确切缩窄性心包炎表现。结合2015年欧洲肺动脉高压诊治指南[1]，患者同时存在肺动脉高压及单侧胸腔积液，故高度怀疑其致病因素可能为肺静脉闭塞症和肺毛细血管瘤，在肺动脉高压威尼斯诊断标准中，二者被改划入'因严重的肺静脉或毛细血管病变所致肺动脉高压'亚类。患者入院前3年曾因房颤接受射频消融术，并在术后1年开始逐渐出现咳嗽、咳痰、胸腔积液症状，故高度怀疑其存在射频消融术后肺静脉损伤。
入院再次行经胸超声心动图检查，结果示右心系统长大，左心房顶光滑，仅探及右侧肺静脉回流，左侧肺静脉显示不清，遂安排经食管超声心动图，结果示左上肺静脉开口纤细，前向血流明显加速，最大血流速度1.8 m/s（图1A），左下肺静脉开口未能探及，考虑靠近左心房处闭锁。再次安排心血管多排螺旋CT检查，结果示左肺动脉干及其分支狭窄，右肺动脉干及右下肺动脉代偿性增粗；左上肺静脉细小（直径约5 mm），左下肺静脉纤细（直径约1 mm），后者汇入左心房处近乎闭锁（图1B）。修正诊断为：房颤射频消融术后、左侧肺静脉重度狭窄。
图1 患者手术前后影像学检查结果
该患者在明确诊断后，积极完善术前检查，行肺静脉球囊扩张，于左侧上下肺静脉内植入支架2枚（图1C）；术后予以阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗。随访至今，患者左侧胸腔积液已消失，活动耐量明显增加，肺动脉收缩压已恢复正常；复查CT未见支架内再狭窄征象（图2）。
图2 术后6月患者复查CT结果
知识点拓展
肺静脉狭窄/闭锁多数为先天性心脏病；后天获得性因素所致者，多见于房颤射频消融术后，是房颤患者早期射频消融的重要并发症，系肺静脉肌肉组织的热损伤所致。相关动物试验已证实这与渐进性的血管反应导致胶原组织取代坏死的肌肉组织有关。肺静脉狭窄的主要原因为在肺静脉内误消融，其次为射频能量过大和消融时间过长。随着手术理念的进步，房颤射频消融术式已发展为在肺静脉前庭进行消融的环肺静脉电隔离术，再加之冷冻球囊的开展，该并发症的发生率已明显下降。但消融经验尚不成熟的中心或术者，此类并发症仍时有发生。肺静脉重度狭窄或闭锁时，由于患侧肺静脉流体压增高，可致患者出现肺动脉高压、咳嗽、胸腔积液等非特异性临床症状，严重时可出现咳血而危及生命。由于对该病重视程度不够，临床误诊误治不在少数。
超声心动图是房颤射频消融术后重要的评估手段，且对于肺静脉狭窄诊断的敏感性和特异性均较高。但受成像角度的影响，左静脉开口与经胸超声探查束角度偏大，而与经食管超声探查束接近平行。因此，经胸和经食管超声在诊断肺静脉狭窄方面互为补充，前者对于右侧肺静脉狭窄敏感性较高，而后者则对于左侧肺静脉狭窄更为敏感[2]。该患者在外院行心脏超声检查时，仅着眼于心脏大小、结构及肺动脉压力水平的评估，未能仔细探查肺静脉开口，这是导致漏诊的关键所在。此类患者一旦确诊，需要结合多排螺旋CT对肺静脉狭窄/闭塞段的长度和直径进行测量，以便选择合适的支架进行治疗[3]。但由于肺静脉狭窄的确切病理生理机制尚不明确，支架内再狭窄率亦较高，需要在术后加强超声心动图随访。
参考文献
[1]Galiè N, Humbert M, Vachiery JL, er al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT)[J]. Eur Heart J,2016,37(1):67-119.
[2]孔令秋,尚艳文,唐红,等.经食管实时三维超声心动图观测心房颤动患者肺静脉开口形态[J].中华心律失常学杂志,2013,17:342-345.
[3]何怡华,李治安,韩建成,等.正常肺静脉经胸超声心动图与64排螺旋CT对比定位观察[J].中华超声影像学杂志,2009,18:1037-1039.
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编辑 刘倩┆美编 柴明霞┆制版 田新芳
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