顽固性心力衰竭（Refracto ry Heart Failure, RHF)又称难治性心力衰竭，是指心力衰竭经过优化的内科治疗，消除并发症和诱因后，心衰症状未能得到改善甚至有恶化倾向者，是心脏疾病发展至终末期的结果，多数病人EF值小于35％。在明确诊断之前，应重新评价心力衰竭的原因和诱因、是否合并肺栓塞等严重疾病以及药物治疗方案是否达到最佳化，先解决上述问题。
1 药物治疗新突破
药物治疗是RHF治疗的基础，传统的药物包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂、正性肌力药物等，近年来心力衰竭药物治疗取得了新突破。
1.1 血管紧张素受体－脑啡肽酶抑制剂（ARNI）
ARNI可以同时抑制血管紧张素II受体和脑啡肽酶，Entresto（旧称LCZ696）是目前上市的唯一ARNI类药物，PARADIGM－HF研究[3]纳入8442病例，跟踪27个月发现Entresto比标准疗法ACEI依那普利降低20％心脏病死亡风险度，降低16％全因死亡风险度，住院率下降16％。美国和欧洲最新的心衰指南都对于ARNI给出了推荐：美国指南认为，病情稳定但血压控制不佳、且对常规治疗耐受良好的轻中度心衰患者，应使用ARNI替代ACEI或ARB（I类推荐）；欧洲心衰指南则建议，若射血分数减低的心衰患者经过ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂充分治疗后患者仍有症状，应使用ARNI替代ACEI，以进一步降低心衰住院与死亡风险（I级推荐）。
1.2 伊伐布雷定
伊伐布雷定是窦房结If电流选择性抑制剂，减慢窦性心率的同时不影响心功能。SHIFT研究是迄今为止规模最大的一项关于慢性心力衰竭发病率和死亡风险度的干预研究，该研究发现，与安慰剂对照组相比，伊伐布雷定能显著降低心衰患者死亡风险度和再住院率。2014年中国慢性心力衰竭指南推荐对于窦性心律、EF≤35％、NYHA Ⅱ－Ⅳ级的心衰患者，如果不能耐受β阻滞剂，或β阻滞剂已达推荐剂量或最大耐受剂量后心率仍≥70次／min，在ACEI（或ARB）以及MRA治疗基础上加用伊伐布雷定控制心室率，笔者建议对于RHF的患者应该在β受体阻滞剂基础上早期加用伊伐布雷定。
1.3 托伐普坦
对于RHF的患者，大剂量应用呋塞米增加低钠血症的风险，影响肾脏功能，影响机体内环境，增加死亡风险度和再住院率。托伐普坦是精氨酸加压素（AVP）受体拮抗剂，心衰患者AVP异常升高加重液体潴留和低钠血症，应用AVP2拮抗剂托伐普坦[7]可以减轻液体潴留，同时不减少肾脏血流，不影响机体内环境，由于很多RHF患者存在顽固性低钠性水肿，更适合应用托伐普坦。
1.4 左西孟旦
左西孟旦是一种钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的TnC促进心肌收缩，还可以介导ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应，2014年指南推荐应用于低心排血量综合征患者，可以缓解组织低灌注导致的症状，保证重要脏器血液供应。一项包括6个RCT研究和4个自身对照研究，共359名患者的meta分析显示，左西孟旦对于右心衰竭患者有短期疗效，需要进一步研究证实。另外，对于心力衰竭的心脏外科手术患者围术期应用左西孟旦的作用一直存有争议，新英格兰杂志最新发表的一项多中心RCT研究，共纳入882例EF值小于35％的心脏外科手术患者，结果表明与安慰剂组相比，预防性应用左西孟旦并未降低心脏外科手术患者的30日短期死亡风险度，未降低肾脏替代治疗和心脏机械辅助装置应用率，未降低围术期心肌梗死发生率。笔者认为要严格把握左西孟旦的应用指征，应用时需检测血压和心电图，避免血压过低和心律失常的发生。
2 机械辅助装置
心脏机械辅助（Mechanical Circulato ry Suppo rt，MCS）装置包括心室辅助装置（Ventricular Assist Devices, VADs）和全人工心脏（Total Artificial Heart, TAH），是应用机械或生物机械的手段部分或全部替代心脏的泵功能，维持全身良好的血液循环的方法。近年来，得益于持久的可持续性灌流泵的应用，MCS装置发展非常迅速，预期使用寿命可长达数年，并提高患者生存率。临床研究显示植入LVADs患者的年预期生存率是85％，平均生存时间大于3年。目前，已经有>24000例使用持续灌流VADs的植入，MCS装置可以用于准备接受心脏移植患者的过渡治疗，也可以作为不能接受心脏移植的心衰患者的终末治疗（Destination therapy, DT）,DT的概念将MCS的应用扩展到很多老年患者或者有严重合并症不能接受心脏移植的患者。心脏辅助装置危险评分（Heartmate Risk Sco re, HMRS）有助于筛选适合MCS的患者，对于预期1年生存率小于85％的患者，可以考虑MCS的植入。1969年，Cooley首次报道了1例TAH植入作为心脏移植前过渡治疗的患者，此后，关于TAH植入的病例的逐渐增加，取得了令人鼓舞的进步。血栓及出血是TAH植入的主要问题，为减少血栓和出血并发症，生物合成材料制成的TAH开始应用，这对于TAH的后续研究具有重要的意义。
3 心脏移植
迄今为止，心脏移植仍是RHF患者的最有效的治疗手段，全世界每年大约有6300例心脏移植的患者，年生存率超过75％，大于90％的患者可以获得正常的心功能。由于供体的数量的限制，在选择接受心脏移植的患者时一定要非常慎重，受体应该是D期心衰患者并且依赖于正性肌力药物或者心肺运动实验结果小于50％预期值的患者，此外，患者应该无严重的合并症，且对手术及预后有充分的信心。需要注意的是，由于手术难度大、费用高及术后移植排斥反应等因素，要选择有经验的医疗机构和专科医生来进行手术和术后随访。
总之，RHF一直是心脏病领域的重大难题，其发生率高，死亡风险度高，再住院率高，造成经济负担的重，给我们带来巨大的挑战。规范的药物治疗是基础，近年来取得了新的突破，中药辅助治疗在抗炎症、减少感染、抗心肌细胞凋亡、改善低血压状态等方面有独特作用，包括CRT、MCS、外科手术等在内的非药物治疗手段也有重大意义，干细胞移植和基因治疗仍处于研究阶段，心脏移植仍是最有效可靠的治疗手段，但供体数量受限。临床医生要鼓励患者充满信心和希望，开展多学科合作，提高RHF患者的生存时间和生存质量。
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