作者/熊广华；编辑/高佳华
导读：上一期为大家介绍了舌诊，这次我们来聊聊问诊。大家可能会有点不以为然，问诊人人都会还需要深入学习吗？其实问诊中的奥妙多着呢！问诊是搜集临床资料最直接有效的办法，全看医者是否熟悉症状所代表的意义以及是否掌握问诊技巧了。于此仔细思辨，日后临床大有裨益！
一．寒热趋势
问寒热，知人体的阴阳盛衰、阳气周流状态、受邪性质、辨别外感内伤等。
1.整体寒热状态
恶风：体内有风邪。
恶寒怕冷：凡是阳气周流不好、布散不到，就会怕冷。要看是长期的还是短期的，加衣物是否改善。长期的：基础物质不足，如气血不足，尤其是阳气不足，但是加衣物会改善；或者阳气流通不好，如气郁病人，反不喜添加衣物。短期的恶寒怕冷，多为外感寒邪，肌表郁闭。
发热：触之真热——肌表郁闭；透热——热的层次相对偏深或湿热内伏；潮热（阵发热而发作有时，如日浦潮热）——阳明经气不畅；午后发热，伴身热不扬——湿热；午后及夜间发热——病在阴分，阴分有多余能量；长期的低热——内伤热等；烘热（随之伴汗出）——肝胆气机不畅，少阳不和。
怕热：阳气充足或体内有郁热，或阳气偏于浮在上、浮在外（兼有内虚表现）。
常见类型：
恶寒发热并见：有轻重之别，多兼有表邪。
但寒不热
但热不寒：壮热（自觉热甚、扪之烙手），潮热，烘热，低热等。
寒热往来或交作：正气不足，正邪交争的表现。
上热下寒（外张而内虚）
2.局部的寒热状态
局部热：气聚则热。常见的是局部上火表现。
局部恶风怕冷，冒凉气：如头部怕风、胃怕冷、膝盖冒凉气，触之局部温度低。
寒热是患者的主观感受，需要细细询问，同时察其所穿衣物多少，触之以验证，尤其是触手足的寒温状态。手心偏热：气机偏于浮散在外；手足不温：气血不足或周流不畅；脚偏冷：长期的，尤其是冬天，说明下焦阳气不足。
二．出汗情况
有无汗出，汗出多少，部位，出汗时间等。
1.全身辨汗
表证有汗：表虚、风邪侵袭；表证无汗：多为寒闭。
里证辨汗：自汗：动则汗出、汗出后疲乏——表虚不固；汗出多——阳明内热盛；盗汗：阴分有热，阴分有多余能量；素体不易出汗：气机开达不足，是否伴有皮疹、瘙痒感、是否易起疹子。
2.局部辨汗
但头汗多：气机偏于浮散在外、在上，内有郁热。
胸背汗出：心阳不足，常伴后背心发凉。
手汗：心经有热、肠积；敏感易气郁之人；中焦气机郁滞等。
脚汗：气机等下达，伴臭汗出，湿浊下排，但本身能量有不足。
阴汗：下焦湿热，阳陷于阴。
问寒热及出汗情况，要结合触诊，感知肌表皮肤的温度、湿度、松紧度（压力）。
三. 睡眠
反映人体能否与天地的阴阳之气同步，人体之气能否正常敛藏与开达。
1.失眠
总的病机为阳不入阴，阳入阴受阻，气机不能很好的敛藏。
细分：入睡难，易醒（时间段），梦多等。
常见原因：热扰，阴血虚，胃中痰浊胃气不降等。
2.嗜睡
总的病机为阳出阴受阻，常见原因为阳气不足、阳气不振，寒湿等阴邪内阻。午饭后困倦：脾运化升清不足。
3.困倦但欲寐：多发生在午后，为阳气不振、阳陷于阴。
四．饮食口味
询问饮、食、口味，可了解体内津液盈亏、水谷精气盛衰、脾胃功能等。
1.口渴与饮水
口干口渴与饮水情况，可反映体内津液盛衰及输布状态。
口不渴：阴证，无明显热象，或有湿邪；
口渴多饮：有燥热；
口渴但不多饮：阴证见于饮停、瘀血证等，阳证见于湿热、虚热证等；
询问平素喜热饮还是凉饮，倘若食凉后有无不适。
2.食欲、食量、知饿感
反映脾胃功能状态：胃气和降，脾气健运则知饥纳正（有食欲、食量可）。
无食欲、不知饥或不易知饥（到饭点）：胃失和降；新病暴病见之则可能是正气抗邪起的保护反应。
纳少：胃偏寒，脾偏弱。
知饥能食，但食后痞满不适：胃偏热、胃中有湿气，常伴大便粘滞不爽；知饥能食，食后伴腹胀感——脾虚运化之功不足；
知饥能食，但形体偏消瘦不长肉：脾阴不足。
易饥多食：胃中有邪热。
易饥而不欲多食：胃阴不足？
不能耐饥，饥则心慌手抖不适：胃气虚，需用红参。
总之需要考虑：知饥，不易知饥，不知饥，易饥，纳少，纳正，纳旺——结合起来参考
厌食：伤什么，厌什么。如厌食油腻：内有湿热；伴嗳气酸腐：食积。
问饮食偏嗜：嗜食肥甘——易生痰湿，忌鱼、肉、粘滞之品；
喜食生冷——易伤阳气，生寒邪；
嗜食辛辣——易生燥热，气机偏浮散；
喜食酸味——肝虚；
喜食甜味——脾虚，易生湿。
在慢性病过程中，若食欲恢复，食量渐增，是胃气渐复之象；若食欲渐降，食量渐少，是脾胃功能衰退的表现。
3.问口味
口淡：脾胃虚弱；偏寒证；胃肠之疾。
口苦：胆气上逆。
口粘腻：有湿。
口酸：胃气上逆。
口咸：肾虚，寒邪水饮？
口涩：燥热？
口腥？
口中发麻而感觉减退：肝阳化风之险。
五．问二便
二便排出是人体新陈代谢的必然现象，有进有出，进出自然，机体方能运转正常。询问二便，可知水、谷在体内的新陈代谢情况，与诸多脏腑功能相关。
大便：与肺的肃降、大肠的传导、脾的运化、胃的腐熟和降、肾阳的温煦、肠道津液的润通、肝的疏泄有关，还有水道有关。
小便：与肺的通调、脾的运化、肾之气化、膀胱的开合、三焦的决渎、小肠的秘清别浊等有关。
1．大便
肠道是人体最大的排浊通道，要善于运通肠之法。
便次
便次减少，如数日一行，进一步询问便质，是否便秘；
便次增多，如一日数行，进一步询问便质，是否泄泻。
便质
质干结，乃至如羊矢球一般：燥热、阴津不足、气不顺（如肝肺气机失调）；
质稀溏：脾虚有湿；
溏结不调：时干是稀——肝郁脾虚；先干后稀——脾虚，肺热（先头干）；
完谷不化：脾肾亏虚，腐熟无权。
排便异常感
肛门灼热：肠道有热；
里急后重：湿热滞留于肠道；
质粘滞不爽，粘池子，冲不干净：湿浊重；
排便无力、努争难下：气虚，推动无力；
大便臭秽：湿浊邪气；
滑泄失禁：脾肾亏虚，关门不利；髓海元神失控；
肛门下坠感：气陷；
肛周湿痒：下焦有湿。
大便的量、色
如长期排便量少、色深，则易有肠积；在治疗过程中，尤其要关注大便等状态的变化。
很多习惯性便秘之人，老坐在办公室空调下，故要询问平素有无汗出。“上窍闭则下窍无以自通，必上窍开而下窍之水出焉。”
长期慢性腹泻：风药+少许炮姜
几味通肠药
胡黄连：燥湿、泻湿，用于导湿热下排非常好。它生长在潮湿环境中，海拔二千米以下，低域下，取其下水道的同气感。古人用之冲面，能使大便次数增加。当湿热重时，用之磨粉，1g Qd冲服，长期喝。
蚕砂：吴鞠通：“蚕砂能化浊中清气，大凡肉体未有死而不腐者也，唯蚕僵而不腐、得清气之纯粹者也，故其粪不臭、不变色，得蚕之清气，虽走浊道而清气独全。”取其同气相求往下降，祛湿热导大便，而兼升清之功。
施老：蚕沙与皂刺相配，此二药，升清降浊，上治头晕，中消胃胀，下通大便。
蚕沙还可配伍槟榔、厚朴之类，加强导浊之力。
全瓜蒌：最善洗涤胸膈中垢腻，从上至下将痰浊导下去，但力偏于柔软，可配伍半夏、黄连、厚朴之类。刚者行其阳气，柔者济其阴用。
二丑：粘滑，泻下力缓和。
火麻仁、鸡矢藤
当归：赵绍琴治疗阴伤血虚、大便燥结或妇女月经量少者，重用一味当归饮50g，浓煎顿服效果好。
生白术
2. 小便
小便为津液所化，可诊查体内津液盛衰及相关脏腑气化功能。
尿量的异常： 要动态去观察，如经方中的待小便利则……
尿量增多：若为清长，则气化不利，多为虚寒证；
尿量减少：热邪伤津、津液代谢失常如水肿痰湿。
尿次异常：
频数：新病见之，伴赤涩者为湿热；久病见之，伴尿色清长者为阳虚、气化不利。有些人饮水不久即欲小便：脾的升清布散之力不足。
癃闭：虚者，脾肾不足，气化失司；实者，膀胱湿热，肺热气壅，瘀血、结石等阻滞。
排尿异常感：
小便涩痛：湿热、肺热气壅；
余沥不尽：气化不足、肾气不固、膀胱失约；
小便失禁：虚者，肾气不固；实者，肺热淫浸、清肃之力不及（收敛之力）。
尿色黄，乃至灼热感——内热；尿色清白——虚寒。
夜尿多：肾气不足，邪气干扰。
小便黄，加茵陈；淋涩不利，加萹蓄、冬葵子，严重者加琥珀；火热之象明显而无所苦者，加山栀、木通。
六．问经带
（一）月经
月经的意义：女性特有的一种新陈代谢，阴血的更新及状态的调整。有诸多作用：排卵受孕产子，辞旧（排邪，如热、瘀、浊气、郁气），迎新（更新阴血，保持旺盛的女性特有生命状态），身体调整的一种方式、压力释放口。不能仅盯着月经看，其实都是一个整体。
询问月经要细化，如月经周期、行经时长、经色、经量、经质，行经前后伴随症、初潮时间、绝经状态等。主要与脾、肝、肾、胞宫、冲任二脉有关。
1.月经周期
先期：气虚不摄、热扰（阴血虚虚热内扰、肝郁血热等）
后期：阴血虚、阳气不足，或者痰湿、瘀血、气滞寒凝等。
先后不定期：与肝之疏泄、肾之封藏二者关系失和有关。
2.经量异常
偏多：热扰、气虚不摄、瘀血阻络血不归经。
偏少：虚者，精血少、气血不足；实者，寒凝血瘀气滞、痰湿内阻等。
3.经色、经质
经色淡红质稀——气虚血少；经色深红质稠——血热；经色暗红夹血块，伴少腹冷痛——寒凝血瘀。
4.行经前后诸症
如经前烦躁、乳房胀疼、头晕头疼——气不能很好的下行；
经期腹痛、腰酸痛、大腿根处不适。
5.初潮时间
判断有否有先天肾气不足。
（二）带下
对于女性而言，亦是排邪的一种方式和途径。
带下色白、质稀、量多——脾肾阳虚、肝郁、寒湿下注等。
带下色白、质稠如凝乳、气味酸臭，伴阴部瘙痒——湿浊于下。
带下色黄、质稠、臭秽——湿热。
七．精力体力专注力及情绪稳定状态
体力不足：气虚、气周流不畅。
精力专注力记忆力下降：下焦能量不足，尤其是肾的阴精不足；
情绪不稳定：心神不定，肯定也与精、气有关。
问诊内容总结：
1、寒热、汗出情况、二便、饮食口味、睡眠、精力体力专注力及情绪稳定状态、经带，这些是必须问及到的“生理参数”，也是衡量一个人身体是否健康的客观征象，而不仅仅是指西医的检验指标。
2、生活起居、工作等环境状态。
3、治疗过程中关注相应征象的变化（有针对性的问）。
总之，问诊在四诊中收集的临床资料最多、最广，许多信息也只有通过问诊才能得知，所以它是获取病情资料最重要的途径之一，为医者，需要踏实地打好问诊的基础，仔细思辨，于日后临床大有裨益！
善水堂主，熊广华，执业中医师、中医教师。毕业于北京中医药大学，曾跟随多位老师临床实践并深入研究传统中医思想，终有所悟。临证看病擅长脉诊、舌诊，用药尽求精简，注重三治合一（药物治、环境治、精神治）。曾坐诊于北京万福堂国医馆，现于湖南中医药大学任教。热爱古中医学，立志以传承和推广传统中医理念为己任，愿与志同道合之士相互交流、学习，以期共同进步，为纯正中医事业贡献一份力量。
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