□ 蒋永光 成都中医药大学
在近代四川著名医家郑钦安创制的扶阳论中,四逆汤、建中汤是祖方,附、桂、姜、草则是根本之药,尤以附子最为常用,也最能代表其扶阳理念。郑氏临床时,常附桂相伍,多用于扶下阳(坎);附草相伍,多用于扶上阳(离);附姜相伍,多用于扶中阳(坤)。毫无疑问,附子是核心,在方剂中是左右方药功效走向的重要因素。因而,弄清郑钦安如何使用附子,掌握其运用附子的配伍规律,是揭开郑氏扶阳之秘的一个重要入口,同时也有实际的临床价值。
郑氏附子方组成结构
在郑钦安46首药物和主治明确的方剂中,含有附子的方剂共13首,其中《医法圆通》1首,《医理真传》12首,其中“阳虚证问答”8首、“阴虚证问答”1首、“杂问”3首。这13首方剂中,8首的原方为伤寒方,1首为后世方剂,4首是郑氏的自创方。
附子方用药分析
13首附子方的用药非常分散,共涉31种药物,其中只用过1次(即仅见于一个方剂的)19种,它们是:饴糖、地黄、当归、阿胶、龟板、龙骨、牡蛎、葱白、川椒、砂仁、半夏、麻黄、桂心、黄土、蛤粉、茯苓、乌梅、大黄、黄柏,药性是偏温偏补的。出现在2个以上方剂中的药物有12种,它们是:附子(13次)、炙甘草(8次)、生姜(4次)、干姜(3次)、桂枝(3次)、人参(2次)、大枣(2次)、白芍(2次)、细辛(2次)、白术(2次)、黄芩(2次)、黄连(2次)。
这些药物中,除了附子和炙甘草,其使用率基本没有统计学意义,但若将它们看作一个药物组合,是否能找到郑氏处方用药的特点呢?答案应是肯定的。
笔者作了一个简单的试验,只用这12味药物来组合成《伤寒论》中的方剂,不考虑剂量。经反复比对,组配出的伤寒方共19首。仔细分析后,发现这些方剂具有如下特点:
其一,过半数(10首)方剂有附子,在方中多作臣佐之用。其次为桂枝,有9首,在方中多为主药。
其二,桂枝汤加减的药物组配最为常见,方数达11首,如桂枝加芍药生姜人参新加汤、桂枝附子汤、桂枝加附子汤等,但其中含有芍药的方剂很少。
其三,除桂枝汤结构外,还有一个以附子和干姜为主药的四逆汤结构,共4首方,分别是:四逆汤、四逆加人参汤、通脉四逆汤、干姜附子汤。
其四,无论是否用桂枝,半数以上方剂都有生姜、大枣、炙甘草的佐使药组,但三味药不一定都同时使用,有时是炙甘草与姜、枣的分别配伍,如桂枝去芍药加附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、黄芩汤等。
与伤寒方比较
13首附子方中有8首出自伤寒方(见上表。注:由于表格内容无法正常显示,请查看PDF格式。),其中四逆汤和乌梅丸与伤寒原方完全相同,其它6首则有别于原方,或药味有加用,或剂量有调整,这些变化主要表现在附子的加用或剂量调整上。
其一,加添药物有2首:建中汤(原方为小建中汤)和桂枝龙骨牡蛎汤(原方为桂枝加龙骨牡蛎汤)都加用了附子,但附子用量在方中却是最小的,属佐使之药。同时,两方也都减少了《伤寒论》原方中阴柔之药白芍、饴糖的用量。
其二,单纯调整剂量的方剂共4首:其中黄土汤虽剂量有变化,但各药剂量比例和原方基本相同。其余3首,白通汤、附子泻心汤、麻黄附子细辛汤(《伤寒论》方名为麻黄细辛附子汤),各药用量都与《伤寒论》原方不同,且多有所增加。
郑氏附子用量与配伍
下面对郑钦安13首附子方中的附子用量进行分析。为保证分析结果的合理性,先进行了两个处理:一是去除了乌梅丸,因其为丸药剂量,不宜与汤剂对比;二是对伤寒方中,用“枚”计量的附子,根据现代的古今度量研究,换算为汉代的两,以统一方中主要药物的计量单位。
郑氏方中的附子,并未注明是否炮制。但他所用的伤寒方中,只有四逆汤和白通汤用的是生附子,其余均为炮附子。再则,《伤寒论》的方剂中生附子和炮附子是分别注明的,如果郑氏用生附子也应会明言,故判断其用的附子应均为炮制品。
可以肯定地说,郑氏使用附子的剂量不大。除去乌梅丸的12首附子方,1两(约30克)是单方使用的最大剂量,其中有7首方剂中附子均为此剂量,故可判断为郑氏应用附子的常用剂量。有2首为8钱(约25克),这与《伤寒论》方剂中的附子用量相近。最小用量为3钱(约10克)。
由于中药剂量存在与同方药物的配方比率问题,故下面从方药用量比的角度再议这12首方的附子用量状况。
其一,附子为君药的方剂,仅2首。
附子理中汤:附子1两,白术5钱,干姜5钱,人参2钱,炙甘草3钱
附子甘草汤:附子1两,炙甘草6钱
郑钦安将两方均定义为“先后天并补方”,其方药配伍也显示出这一特点。从用量看,附子在两方中都属君药。郑氏运用附子所温之阳是脾阳还是肾阳呢?他在附子甘草汤的方义中提出一个很有趣的“伏火”概念,并解释说:“柴火虽焰,无灰却必灭,有灰则火可久存”。灰者,土也。附子即火也,甘草即土也,二物相需并用,寓伏火之义、回阳之义、相生之义。此说不仅是对这类方剂配伍原理的阐述,也揭示出了郑氏扶阳为何注重培土,其回阳和温阳之方为何多配用脾胃药的缘由。
其二,附子为臣药的方剂,共4首。
白通汤:回阳,交水火。附子1两,干姜2两,葱白4茎
四逆汤:回阳。附子1两,干姜1.5两,炙甘草2两
姜附茯半汤:回阳降逆,行水化痰。生姜2两,附子1两,茯苓8钱,半夏7钱
潜阳丹:砂仁1两,附子8钱,龟板2钱,甘草5钱
前两首为伤寒方,后两首为郑氏自创方。在方药配伍上,前3首均以姜为君药,用量约为附子的两倍,且配有其他脾胃药,而郑氏都将之归于回阳方,只是前两方功用为单纯回阳救逆,姜附茯半汤是回阳降逆、行水化痰,有所区别。郑氏在回阳时亦注重培土。潜阳丹与此三方不属于同类,郑氏称其含“纳气归肾法”,倍用砂仁亦含培土之意。
其三,附子为佐使的方剂,共2首,建中汤和桂枝龙骨牡蛎汤(方药见前)。
两方均为桂枝汤的变方。桂枝汤是一首非常特殊的伤寒方,虽为太阳表证而设,但变方甚多,或治表或治里,故郑氏指出:此方内外通治,实为阴阳不调而设,其功在“协和阴阳,鼓动运行之机”,所言深中肯綮。在建中汤和桂枝龙骨牡蛎汤中,郑钦安都加了附子,且减少了阴柔的白芍、饴糖在方中的用量比重。郑氏甚至把建中汤称为阳虚总方。这些变化或明或暗的为其扶阳理论服务。值得注意的是,两方的附子用量都是他所有附子方中最小的。虽扶阳之力有偏重,但在具体操作中,扶阳与养阴有一个平衡问题,郑氏扶阳绝非一味温壮补益,亦非大剂猛药。
扶阳之论,源远流长。对人体阳气的关注早见于《黄帝内经》,是一种对自然和生命的理解与感悟,所谓“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰”。温阳、回阳、升阳,即对阳气的顾护,确为中医的重要治疗方法。但是,中医治法并非仅限于此,扶阳只是其中的一个重要方面。
郑氏扶阳论是基于临床实践的,反映了他的一些独特认识与经验。但其思想指导和理论基础仍源于传统中医理论和中国文化。他对阳虚阴寒证的认识,对扶阳治法的创新,符合我们固有的思路与规则,更没有背离传统中医理论,而是对某些理论问题和治法措施的丰富和完善。客观来看,郑钦安的某些观点和经验也是有局限的,值得进一步商榷和验证。(蒋永光)
联系客服