一位护士在回家路上遇到一位老大爷,老大爷因琐事与他人争吵突然倒地,护士急忙上前对其大声呼唤,通过压眶进行唤醒,此时老大爷能含糊不清地告知自己的名字,但很快进入睡眠状态。很明显,老大爷出现了意识障碍的表现,那么患者的意识障碍属于哪一类,处于何种程度呢?本文整理了哈尔滨医科大学附属第一医院段淑荣教授主讲的《意识障碍的概念及临床表现》,让我们一同复习——
一、意识障碍的临床分类
1 以觉醒度改变为主的意识障碍
根据程度不同可分为嗜睡、昏睡和昏迷。嗜睡是睡眠时间过长,是意识障碍最轻的类型,一般声音或推力就可叫醒,患者醒后可以勉强配合检查,回答简单的问题,停止刺激后又继续入睡。
昏睡是比嗜睡更重的意识障碍,这类患者需要大声呼唤或强烈的痛刺激(压眶)方可唤醒,醒后可以做简单、含糊而不完全的答话,停止刺激后又很快进入深睡状态。
昏迷是患者意识完全丧失,任何强度的声音和疼痛刺激都无法唤醒。根据深度不同,又可分为浅昏迷、重度昏迷和深昏迷。浅昏迷有很多自发、无意识的自主活动,对疼痛刺激有躲避,生命体征平稳,各种反射(膝腱反射、角膜反射)多存在;中度昏迷有少量自发、无意识的自主活动,对疼痛刺激的躲避减少,反射减弱或消失,生命体征轻度变化;深昏迷对所有的反射均消失,患者四肢瘫痪,生命体征不平稳,随时有生命危险。
那么,文章开头倒地的老大爷,护士对其大声呼唤,强痛刺激压眶,含糊告知姓名,老大爷属于意识障碍的昏睡,损害的是广泛的大脑皮层丘脑或者脑干上行网状激活系统。
2 以意识内容改变为主的意识障碍
主要分为意识模糊和谵妄。意识模糊主要指注意力减退,情感反应淡漠,定向力障碍,活动减少,计算力下降,语言缺乏连贯性,对外界刺激可有反应,但低于正常水平。谵妄是急性脑高级功能障碍,可出现认知、注意力、定向力障碍,思维迟钝、错觉、幻觉等;表现出紧张、恐惧和兴奋不安,甚至冲动和攻击行为(打人、骂人,在病房乱跑乱喊),呈波动性。白天轻夜间重,持续数小时或数天。
3 特殊类型的意识障碍
(1)去皮质综合征,是双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退或丧失,皮质下功能仍保存。常见于缺血缺氧性脑病、脑炎、中毒和严重颅脑外伤等。
(2)去大脑强直,注意患者的姿势与去皮质综合征不同。
(3)无动性缄默症,又称“睁眼昏迷”,常见于脑干梗死或出血。
(4)植物状态
二、意识障碍的鉴别诊断
下列症状易被误诊为意识障碍,需要临床医生特别注意:
1 闭锁综合征
双侧脑桥基底部病变,导致管理运动的双侧皮质脊髓束和皮质脑干束受累,眼球不能水平运动,面舌瘫,不能说话,不能进食,出现四肢瘫痪,但患者意识清醒,仅能以瞬目和眼球垂直运动示意。此时医生和家属不能随意在患者身旁谈论患者疾病严重等话题,常见于脑血管病(脑干梗死、脑干出血)、感染、肿瘤和脱髓鞘病等。
2 意志缺乏症
多由双侧额叶病变导致,患者处于清醒状态,运动感觉、记忆功能存在;缺乏始动性而不语少动,呈严重淡漠状态,可有额叶释放反射,如吸吮、抓握反射等。
考考你:
患者目前的意识清醒状态怎样?患哪种综合征呢?
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