许永星，高建军，钟波，那宇，解放军306医院，肾内科
对外联络中心 左天宇 整理
肾脏的基本功能是排泄代谢废物和水分，当肾衰竭时，代谢废物和水分潴留导致系列症状和体征，危及患者生命。当肾衰竭达到一定程度时，需要进行肾脏替代治疗。肾脏替代治疗的方式主要有血液透析，腹膜透析和肾移植。适当的肾脏替代治疗可协助维持机体内环境的稳定，改善患者症状，提高患者生活质量，甚至回归社会。但最初开始透析的决定取决于多方面的因素，无论对于患者和医务人员都不是简单的事情。开始肾脏替代治疗主要取决于以下因素。
一、肾小球滤过率降低是开始肾脏替代治疗的指征之一
专家共识建议当肾小球滤过率下降至10.5 ml/min/1.73m2应当开始透析治疗。在估计患者是否需要接受透析治疗时，并非基于血浆肌酐浓度。由于血浆肌酐浓度常受到多方面的影响，如在血肌酐相同的青年男性（265 μmol/L）与瘦弱或者老年人，尽管他们血肌酐相同，但估测的肾小球滤过率是不一致的。
但是下列情况原则上不需要马上透析：(1)无水肿，体重稳定或者体重逐步增加：患者营养充分，主观综合评估提示营养良好；血浆白蛋白水平在正常范围内，并且稳定或者逐步增加；(2)完全没有尿毒症的症状和体征。
二、营养不良，虽然经积极非透析治疗，但营养不能纠正，应当开始进行肾脏替代治疗
对于肾小球滤过率＜15 ml/min/1.73m2～20 ml/min/1.73m2的慢性肾衰竭患者还没有进行透析时，如果使用各种有效的方法后营养不良仍然不断发展或者持续存在，建议进行透析或者肾脏移植。
三、尿毒症综合征
患者表现为下肢或者全身水肿，伴或者不伴胸水、腹水；高血压；疲倦、精神萎靡；口中有尿臭味；食欲下降、恶心、呕吐；皮肤瘙痒；消瘦；记忆力减退、失眠。
四、急诊透析的指征
(1)高钾血症不仅是透析指征也是急诊透析指征。血液透析能迅速有效的降低血钾浓度，腹膜透析效果慢于血液透析；严重高钾血症患者在安排紧急透析的间歇中，应行内科降低血钾的处理；严重心动过缓者可先行起搏治疗；(2)代谢性酸中毒，尤其是在给碳酸氢钠将有容量负荷过重危险的情况下，透析治疗更为合适；(3)容量负荷过重且对利尿剂治疗无效。
综上所述，透析指征可归结为如下：(1)症状性指标，即存在尿毒症综合征；(2)临床检验指标显示肾性贫血：血红蛋白＜60 g/L，血肌酐≥530 μmol/L～884 μmol/L，尿素氮≥30 mmol/L，血钾＞6.5 mmol/L，肌酐清除率＜10 ml/min，碳酸氢钠＜6.8 mmol/L。
需要注意的是上述指标不应平等对待，有些指标可以择期透析，但不需要急诊透析。只有在高钾血症、体液负荷过重、尿毒症脑病患者才需要急诊透析。
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