2021年中国TAVR临床路径在2020年专家共识的基础上更新，欧美瓣膜病管理指南也相继发布，TAVR在不同危险分层患者中获得替代外科主动脉瓣置换术（Surgical aortic valve replacement，SAVR）的I类推荐，危险分层逐渐被淡化，选择TAVR还是SAVR，需要根据个体情况，由多学科心脏团队和患者共同决策，我们更多地关注患者的年龄、人工瓣膜耐久性、解剖适应程度和技术成熟度。对于无症状的重度主动脉瓣狭窄，新指南推荐更早期、更积极干预；既往指南仅推荐外科手术，而2021指南外科手术或TAVR均推荐。对手术低风险、老年重度主动脉瓣狭窄患者（≥75岁），也推荐TAVR术。年轻患者意味着需要更好的人工瓣膜耐久性，2021年发布的欧美瓣膜病管理指南推荐的最低年龄降低为65岁，当然需要结合患者预期寿命、外科手术风险和TAVR解剖适应程度来选择。一项8年的随访结果显示TAVR瓣膜不劣于SAVR生物瓣膜，TAVR自膨胀瓣膜和TAVR球扩瓣膜对比研究的5年随访结果显示二者在生物瓣衰败和严重瓣膜结构损害发生率方面无显著差别。但是，TAVR瓣膜缺乏超过10年的长期随访结果。很大程度上，瓣膜耐久性决定着TAVR能用于多年轻的患者，而TAVR瓣膜的耐久性主要取决于三个方面。一是瓣膜设计与制作。TAVR瓣膜针对不同瓣叶材料（牛心包或猪心包），改进处理方式，来达到延缓钙化、增加耐久性的目的。此外，非生物材料的纯聚合物心脏瓣膜也取得进展，其中具有代表性的生物聚合物材料是LifePlolymer，较生物瓣膜更耐用，更好的抗血栓性能，可以通过外科或经导管的方式植入，采用机械化生产，消除手工生产的不可控性，并降低生产成本。2019年美国食品和药物管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准了应用LifePlolymer生物聚合物材料的Tira heart valves瓣膜平台通过外科方式治疗主动脉瓣疾病进行试验用器械豁免（Investigational device exemption，IDE）研究。另外还有应用仿生材料的组织工程学瓣膜也在初期的探索阶段。二是手术操作因素，包括TAVR瓣膜支架膨胀不全和瓣周漏。有研究表明，瓣膜支架膨胀不全导致瓣叶几何应力分布异常增高，从而加快瓣膜衰败，而轻度以上的瓣周漏增加TAVR术后死亡率已被证实。因此，我们提倡高质量地完成TAVR，在TAVR术中尽量减少或避免影响瓣膜耐久性的手术操作因素。三是术后抗栓策略。TAVR术后瓣膜相关亚临床瓣叶血栓形成（subclinical leaflet thrombosis, SLT），在CT检查时表现为低密度瓣叶增厚（hypo-attenuated leaflet thickening, HALT）和瓣叶运动幅度下降（reduced leaflet motion, RLM），可最终导致跨瓣压力阶差增高，加快瓣膜衰败，因此，TAVR术后需要进行抗栓治疗，但同时也要兼顾出血风险。从Popular-TAVI到GALILEO到ATLANTIS再到ENVISAGE-TAVI AF研究，为我们提示一个TAVR术后“简化抗栓”的思路，最终解读还是要以个体化为最核心的解决方案。在这方面，针对中国人的数据缺乏。2021年中国各大瓣膜中心开始重视资源数据共享，多个多中心协作的瓣膜病课题和临床研究启动，有望在将来获得我们自己的临床数据。二叶式主动脉瓣（Bicuspidaorticvalve，BAV）和升主动脉扩张在中国，虽然总体BAV患病率与西方人群接近，但是，TAVR候选者中，BAV所占的比例却较西方国家明显高。中国术者在TAVR治疗BAV病变方面的经验是世界领先的，我们创新的小球囊扩张策略、系列球囊扩张方案等技术保证了手术成功率，并进一步减少术后永久起搏器植入率。因此，由笔者团队起草，中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会领衔共同编写的《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》早在2015年就已经将BAV-AS列为相对适应症，此后，越来越多的中国证据推进了BAV在2020年第二版共识中的更新（BAV适应征：极高危者无年龄要求，其他患者≥70岁，由有经验中心或团队完成）。2021年新发布的中国TAVR临床路径也延用了相关建议。
另一方面，40%的BAV患者合并升主动脉扩张（升主动脉直径≥40mm），欧美瓣膜病管理指南推荐BAV病变合并升主动脉扩张直径≥45mm者同期行SAVR和升主动脉修复（IIa类）。但是，需要注意到的是，我们并没有BAV合并升主动脉扩张患者行TAVR术后升主动脉事件率会增加的直接证据。根据我国华西医院陈茂教授团队1年的短期随访数据来看，无论是二叶瓣还是三叶瓣，TAVR术后升主动脉扩张较术前都没有进展。对于外科手术高危的患者，TAVR未尝不是一个更好的选择，当然，TAVR术中需要警惕升主动脉并发症，术后升主动脉事件风险需要更长期的随访数据来明确。冠脉阻塞风险往往成为患者无法接受TAVR手术的主要原因之一，也是TAVR术中的一大挑战。国内外术者尝试BASILICA和烟囱支架技术来解决这一难题，近两年取得了不错的短期和中期随访结果。2021年，笔者团队成功完成了3例TAVR术中烟囱支架，患者随访至今效果良好。但是，这些技术仍然存在局限。BASILICA技术操作难度较高，术中循环崩溃和卒中风险增加，也许循环辅助装置和脑保护装置有助于减少风险。烟囱支架技术实施后，几乎不可能再实施冠脉介入，其远期冠脉事件发生率尚未可知，并且，对于窦小、瓣叶钙化或增厚非常明显者，烟囱支架也存在一定的失败率。TAVR术后由于人工瓣架和自体瓣膜的阻挡，再次冠脉介入困难，为保留术后冠脉通路，术者们通过释放瓣膜时适当增加植入深度，使人工瓣膜窦部和自体瓣膜窦部对齐等方式来减少人工瓣膜“sealing”部分对冠脉通路的阻挡。从瓣膜设计的角度，减少人工瓣膜瓣环上方的金属结构成分有利于保留冠脉通路。目前临床常用的两类瓣膜在这方面，相较于自膨胀大支架瓣膜，短瓣架的球扩式瓣膜似乎有优势，二者都在迭代产品中尽量增大瓣环上方瓣架的孔隙“cell”直径来达到这一目的。主动脉瓣返流（Aortic regurgitation，AR）基于笔者中心心超数据库数据，中国主动脉瓣疾病患者中AR也更为常见，对于AR-TAVR，国内外各大指南和专家共识均没有做出明确推荐，只是提及在无法进行SAVR时，对经过解剖评估的重度AR患者可以考虑在成熟中心进行尝试。毕竟，在治疗单纯自体瓣膜重度AR的患者中，TAVR技术并不成熟，因瓣环和左室流出道扩张、缺乏钙化狭窄的瓣上锚定区域以及舒张期强大的血流冲击力度，使得TAVR瓣膜锚定异常困难。相较于治疗AS，TAVR在治疗AR时有着更低的手术成功率、更高的瓣中瓣植入率、更多的瓣周漏和更高的30天死亡率。经股动脉TAVR瓣膜在AR患者中的整体手术成功率仅70%左右，其中具有可回收功能的二代瓣较一代瓣的成功率有明显增加，可达80%左右，但都只能在严格筛选的解剖合适的患者中应用，并且是“off-label”的使用。笔者团队在2021年完成经股动脉自膨胀瓣膜AR-TAVR共43例，单瓣手术成功率83.3%，其中1例转外科，无死亡。我们的经验是：术前通过CT测量主动脉根部各平面数据来评估瓣膜锚定的可能性，术中释放瓣膜起始稍低位，释放过程快速起搏和控制呼吸，以及使用有可回收功能的瓣膜有助于提高手术成功率。拥有AR适应征的TAVR瓣膜极少，主要包括JenaValve和J-Valve，此类瓣膜不再依靠瓣环及瓣上结构定位，而是利用“定位件”来依据瓣膜定位，明显减少了瓣膜移位，手术成功率提高到90%以上。
本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请
点击举报。
