俗话说常在河边走，哪有不湿鞋。在讨论手术的成功可以带给患者获益的同时，不可回避手术并发症所带来的损害。正如没有人可以拍着胸脯说这台手术将一定成功一样，也不会有人说这个操作没有任何并发症。今天我们来谈一下射频消融的一个比较严重的并发症，心包填塞。
首先我们先对心包的解剖结构进行一下直观的了解。
此处省略一些对脏层心包、壁层心包、心包横窦、心包斜窦、隐窝的描述，感兴趣的读者可以去翻看自己手头的参考书。
接下来我们从两篇文章来直观了解一下射频消融，尤其是房颤消融心包填塞的发生情况。第一篇是来的德国汉堡中心，统计了1994-2018年在该中心接受电生理手术的34982名患者的情况，其中累积226名患者（0.6%）出现了心包填塞。
文中对心包填塞的定义是在需要心包穿刺术和/或外科手术修复处理的心包积液，引起的低血压或心源性休克。同时作者还根据心包填塞发生的时间点，进一步分类为（i）术中：从腹股沟穿刺到拔鞘；（ii）术后，出院前：从拔鞘到出院前；（iii）术后，出院后：出院后发生的填塞。第2、3组被认为是晚期填塞。
该中心34982名接受射频消融患者中，房颤（AF）及左房房速（LAT）占比最多，共计18028台；电生理检查（EPS）、室上速（SVT）、房室结折返性心动过速（AVN）、右房房速（RAT）、三尖瓣环依赖房扑（CTI）共计13657台；心内膜消融室速（VT）2998台，心外膜消融室速299台。其中心包填塞共计226例，几大类手术发生率分别从0.2%至9.4%不等。
在226例心包填塞中，需要外科手术处理29例（12.8%），需反复心包穿刺20例，穿刺相关并发症11例，死亡9例。
同时文中也得出如下结论：
1.填塞的频率主要取决于所执行手术的类型。
2.需要心外膜入路的手术中，心包填塞出现的概率最高，相关死亡率也最高。
3.需要心外膜入路的手术、心内膜VT消融术、结构性心脏病、心包穿刺期间大量抽血是严重心包填塞的独立预测因素。
4.总体心包填塞相关死亡率较低，但大量患者可能需要手术。
对于心包填塞的病人如何处理，文中也给出了一些方案。
可以看出处理的方法跟我们平时也差不多，首先是使用鱼精蛋白（protamin）进行拮抗肝素治疗；输血，包括红细胞、血小板及血浆等；补充凝血物质：止血酸（tranexamic acid）及凝血酶原复合物（prothrombin complex concentrate）等。当然还有补液及血管活性药物的使用。
对于心包填塞可能出现在哪些操作过程中，文中也给了如下列表
其中在出现心包填塞的126人中，13人是在房间隔穿刺（TSP）过程中出现，22人在标测过程中。左房消融占47人，肺静脉隔离（PVI）占27人，剩下前壁线、二峡线、三峡线消融共计13人，这些也是我们常见的操作。
提到填塞的穿孔处，国内也有中心发表过一篇文章，统计了江苏省人民医院2013-2019年4887例房颤射频消融患者，其中32 (0.65%) 出现心包填塞，立即外科手术处理4人，保守处理后转外科7人，该11人的穿孔位置如下
从这张图可以很清晰地看出11个穿孔处，集中在右上肺前庭有5个，冠状窦3个，左上肺及左心耳3个，右房1个。与德国中心相比，该文章统计了开胸手术病人的穿孔位置，德国中心仅统计了手术过程可能出现的穿孔过程，我们实际手术中也都知道，心包填塞有一定的滞后性，有时候保守引流的心包填塞病例，也只能猜猜可能的穿孔出现在哪一步。
对于心包填塞，其实什么时候开胸处理也是一个问题，确实有一些本来决定要开胸的病人，观察一下，稳住了，少挨了一刀；但是落实到实际，眼下这个病人敢不敢等，确实是一个事后诸葛亮的话题。下面的路径确实给我们提供了一些借鉴。
该中心根据处理经验，提出了围术期心包填塞的初步临床路径，需要外科干预的患者可以概括为以下3类：
1.快速不可控的大出血（30min内出血超过1500ml）；
2.心包穿刺后1小时内出血＞1000ml；
3.1h后观察期间心包内出血加速。
临床路径图概括如下：
跟身边的几个术者沟通，大家穿孔的位置分别为左房顶部、右上肺前、左心耳根部、冠状窦口、三尖瓣峡部。可能与房间隔穿刺、嵴部消融贴靠方向相关。对于电生理检查可能每一步都要小心小心再小心。
1.放置标测电极，冠状窦电极如果位置过高，要考虑存在经过PFO进入左房的情况，可能出现十级把心耳顶破的情况；心室电极如果放不进去，不要暴力硬塞，不然可能顶破右心耳或者右心室。
2.房间隔穿刺是出现心包的“大户”，穿刺点偏后出现心包概率会增加；穿刺点过低可能从冠状窦穿过去了；房间隔太厚顶得太用力，可能划伤后壁或者顶部。提前对患者房间隔及左房结构有一个大致认识，胸有成竹。对于穿刺困难的病人，直接使用心腔内超声，不要秀。
3.标测或者消融心耳附近要小心，对于房颤，左上肺前壁“外贴内”时要格外小心压力，时刻关注温度与阻抗。
4.对于顶部的操作，使用固定弯鞘时候不要“小鸡啄米”一样戳，尽可能进行一些导管造型的操作，倒U或者反S等，尽可能侧贴。或者索性使用可调弯鞘，顶部打起来很舒服。
5.三尖瓣峡部线消融拉不断可能是存在一些特殊结构，可以绕过去，或者附近再拉条，在一个地方反复消融可能“pop”；二尖瓣峡部消融也要注意AI/LSI不能过高，当然推荐Marshall静脉酒精消融；顶部线拉不断，可以考虑一下右边是否存在隔房束或者隔肺束。线这个东西，谨慎决定是否拉，毕竟拉了最好要拉断，但拉不断也不能硬拉，行于所当行，止于所不可不止。千万不能让台下人看着你在上面做手术，心里呐喊“叔叔你别拉了，我害怕！”
6.心外膜途径消融，哪天找个大佬说一下。
总之，电生理射频消融，每步都有坑。但最重要的就是有一个敬畏之心，同时一旦出现心包，要及时识别，及时处理，医生之间放下芥蒂、互帮互助。穿越神剧《仁医》里有这样一句话：神は乗り越えられる試練しか与えません（神只会给人能够跨过的考验）
参考文献：
1.Outcome of cardiac tamponades in interventional electrophysiology. Fink T, Europace. 2020 Aug 1;22(8):1240-1251. doi: 10.1093/europace/euaa080.
2.Surgical intervention for cardiac tamponade during atrial fibrillation ablation: who and when?-a single-center experience. Wu Nan, J Interv Card Electrophysiol . 2021 Nov;62(2):373-380. doi: 10.1007/s10840-020-00907-7.
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