房颤患者CPVI之外需要做基质消融么？——一文读懂“南京方法”（STABLE-SR系列解读）

前言

环肺静脉消融（CPVI）是房颤导管消融的基石。对于心房基质不健康的患者，仅做CPVI似乎是不够的，长久以后，在提高房颤消融成功率上，临床专家一直在苦苦追求。STABLE-SR（南京方法）为南京医科大学附属第一医院陈明龙教授团队多年来研究成果，近期STABLE-SR III的发表，更是引起了广泛讨论，重读经典，时有新的收获，笔者试图将STABLE-SR系列整合解读，希望大家有所收获。

（南京方法——十年磨一剑）

一、STABLE-SR

2017年，陈明龙教授、杨兵教授等在Circ Arrhythm Electrophysiol上公开发表STABLE-SR研究，即窦律下基质消融在非阵发性房颤治疗中的探索。

研究背景：

非阵发性房颤一年成功率仅40%-50%，远期成功率更不尽人意。环肺静脉隔离（CPVI）或在其基础上辅以线性消融或复杂碎裂电位消融，并未提高非阵发性房颤（NPAF）消融的成功率，转子消融也数据有限。CPVI后对纤维化区域行针对性消融是新的改良消融策略。

研究方法：

多中心随机临床试验选取229个症状性NPAF患者，1:1随机分至STABLE-SR组（n=114）和Stepwise组（n=115），手术成功定义为在18个月无抗心律失常药物应用的情况下，未记录到＞30秒以上的快速性房性心律失常事件。

STABLE-SR消融策略：

① 房颤律下完成CPVI；

② 右房下腔静脉-三尖瓣峡部（CTI）消融；

③ 电复律至窦律；

④ 高密度标测左房电压基质；

⑤ 对左房低电压区（LVZs）行均质化消融以及移行区复杂电位清除（消融至电压<0.1mV）;

⑥ 封闭潜在的传导通路预防折返性房速。

（STABLE-SR组消融实例：环肺静脉隔离（CPVI）和三尖瓣环峡部（CTI）消融和心脏复律后，通过左心房高密度标测获得窦性心律基质的病例示例。

A，正常基质，无需进一步消融。

B，无低电压区（LVZ），但识别出具有复杂电图的高度局限性过渡区（TZs），该处进行消融。）

（C图低电压区被移行区环绕，行低电压区均质化消融（白点）、复杂电位消融（黄点）及封闭潜在传导通路（绿点）。D.左房弥漫性基质，行广泛消融。）

Stepwise组消融策略：

①房颤心率下先进行CPVI；

②如果CPVI后房颤持续存在，则在左心房顶部、二尖瓣峡部和三尖瓣环峡部进行线性消融；

③然后在术者认为必要时消融碎裂电位消融，以终止房颤。

（环肺静脉隔离（CPVI）、顶线、二尖瓣峡部（MI）线和三尖瓣环峡部（CTI）消融后进行的复杂碎裂电图（CFE）标测和消融的示例病例。）

研究结果：

STABLE-SR消融组：

14例（12.3%）患者在CPVI期间终止了AF（6例转为窦律 [5.2%]，5例AFL [4.3%]，3例AT [2.6%]），CPVI+CTI后，10例转为窦律，4例转为AT。

在62例（54.3%）患者中，LA基质健康，患者未接受额外的基质消融。47例（41.2%）患者在SR期间进行了基质消融。

5例患者（4.4%）在CPVI和CTI消融后通过直流电复律未能实现SR。因此，在这些患者中进行了线性和CFE消融。

Stepwise消融组：

CPVI后，11例（9.6%）患者发生房颤终止（7例SR [6.1%]，2例AFL [1.7%]，2例AT [1.7%]）。

      线性消融完成后（107例患者共增加296条线性消融线），16例（14%）患者房颤终止。值得注意的是，并非所有线性消融均实现完全传导阻滞（94/100例[94%]顶部线实现传导阻滞，83/89例[93.3%]三峡线传导阻滞，18/26例[69.2%]二峡线实现传导阻滞，38/81例[46.9%]在二尖瓣外侧线实现传导阻滞）。

      在CFE消融期间，87例患者中的71例（81.6%）根据方案标测和消融，10例患者发生AF终止（2例终止为SR，8例为AT）。

      STEPWISE组共有37例患者（32.5%）的AF终止为SR或为AT。

主要终点：

      分别有98%、91%和49%的消融患者完成了12个月、18个月和24个月的随访。

      手术时共有228例患者处于AF状态。97%的患者成功实现了肺静脉隔离，两组之间无显著差异。

      18个月随访，STABLE－SR组窦律维持率略高于对照组，但未达到统计学差异（74.0％ vs. 71.5％, P=0.325）。

次要终点：

STABLE－SR组在如下数据中明显优于对照组，具有显著差异，包括

手术时间明显缩短 (186.8±52.7 min vs. 210.5± 48.0 min，p<0.001) ，

CPVI后透视时间缩短(11.0±7.8 min vs. 13.7±8.9 min，p=0.006)         消融放电时间缩短(60.1±25.1min vs. 75.0±24.3 min，p<0.001)。

研究结论：

        STABLE-SR是个体化治疗持续性房颤的有效消融策略。50%的NPAF患者在CPVI后可避免过度消融。

        在接受导管消融的药物难治性NPAF患者中，左心房的心房纤维化可以通过窦律下心房基质来识别，并显示在电解剖图上。在CPVI和CTI消融后针对这些区域进行电生理基质改良是一种简化、个性化和有效的消融策略。

        更重要的是，该方法可以识别出在CPVI之外不需要额外左心房消融的NPAF人群，因此可以避免过度消融。对于无电生理基质的NPAF患者，局限性消融比STEPWISE消融更合理。然而，对于具有电生理基质的患者，当前研究未显示短期优效性。

二、STABLE-SR II

2022年，陈明龙教授、杨刚教授等在JACC上发表了STABLE-SR II的研究结果，进一步探究持续性房颤的消融策略。

研究背景：

在持续性房颤（PeAF）患者中，环肺静脉隔离（CPVI）以外的辅助消融策略的受益尚不确定。

研究目的：

    本研究旨在比较STABLE-SR（窦性心律下消融左心房基质）期间，CPVI联合低电压区（LVA）消融和单独采用环形肺静脉隔离术（CPVI）对持续性心房颤动（PeAF）患者的临床效果。

研究方法：

    从2018年3月至2019年8月，招募了300例接受首次房颤消融术的持续性房颤（PeAF）患者，并前瞻性随机分配至STABLE-SR组（n =150）或单独CPVI组（n =150）。

STABLE-SR组：

CPVI后，在窦性心律期间进行左心房（LA）的高密度电压标测，并针对低电压区（LVA）和复杂电位（如果存在）进行附加消融。所有消融均采用消融指数(AI)进行指导。

（Stable-SR组消融策略：紫色代表电压> 0.4mV，灰色代表电压<0.1mV。

(A)广泛左心房基质的PeAF患者基于基质的线性消融策略

（a，后壁隔离; b、基于前基底的线性消融; c.覆盖基底的片状前壁消融; d，左心耳起搏，验证前壁消融传导阻滞）。

(B)局部基质（a，左心耳底部的小LVA斑块; b，同一患者的病变部位; c，右前肺静脉窦基质; d，扩大和加强肺静脉窦消融）。LVA =低压区; PeAF =持续性房颤; PV =肺静脉。）

对照组：

仅做单独CPVI。

主要终点是在单次消融术和3个月的空白期后，在不使用抗心律失常药物的情况下，没有记录到持续30 s的房性心律失常。

研究结果：

STABLE-SR组：

134例患者中有77例（57.5%）仅接受了CPVI，134例患者中有55例（41.0%）在CPVI后接受了额外的纤维化基质改良，134例患者中有2例（1.5%）在CPVI后未能通过心脏复律实现SR，随后进行了逐步方法。

单纯CPVI组中：

142例患者中也有2例（1.4%）在CPVI后无法转为SR。

主要终点：

在18个月时，STABLE-SR组134例患者中有96例（71.6%）完成了研究终点，CPVI组142例患者中有103例（72.1%）完成了研究终点。

18个月后，无房性心律失常生存率方面：STABLE-SR组和单独CPVI组的没有明显差异（67.2% vs 67.4%；P=0.52）。

两组中绝大多数复发性房性心律失常为AF（38/38 [100%] vs 38/39 [97.4%]; P = 1.00）。

值得注意的是，两组之间复发性AF的类型无显著差异（阵发性AF：14/38 [36.8%] vs 18/39 [47.4%]; PeAF：24/38 [63.2%] vs 20/39 [52.6%]; P ¼=0.353）

次要终点：

手术时间、透视时间、射频输送时间等，STABLE-SR组和单纯CPVI组的总手术时间无差异（176.3 ± 41.6分钟vs 177.6 ± 51.4分钟; P =0.83）、透视时间（14.6 ± 7.2 min vs 16.2 ± 12.0 min; P =0.55）和射频输送时间（57.4 ± 23.0 min vs 52.4 ± 21.0 min; P = 0.14）。

然而，在STABLE-SR组中，LVA改良患者的这3个时间显著长于未改良患者。

亚组分析：

如下图所示，

(A)对于整个PeAF受试者组，基质正常的患者的成功率显著高于基质异常的患者（84.8% VS 60.9%）。

(B)有左房基质的患者，消融比未消融结果更好（64.8% VS 56.5%），但无统计学意义。

研究结论：

在该PeAF队列中，额外的LVA消融并未提高CPVI的成功率，其中一半患者的LA基质正常。电压标测可识别左心房基质正常的PeAF患者，基质正常的患者仅使用CPVI即可实现出色的心律控制。

三、STABLE-SR III

2023年6月，JAMA杂志刊发了陈明龙教授、陈红武教授等主导的STABLE-III的研究结果，对老年阵发性房颤患者的机制改良进行了探索。

研究背景：

阵发性心房颤动（AF）患者的环肺静脉隔离（CPVI）治疗的总体成功率仍然不理想，尤其是老年患者。

研究目的：

探讨老年阵发性房颤患者（65-80岁）CPVI后低电压区域改良的获益。

研究方法:

患者随机(1:1)分为两组：CPVI加低电压区消融组或单独CPVI组。

低电压区被定义为3个以上相邻点的振幅小于0.5 mV的区域。

如果存在低压区，则在CPVI+组中进行额外的基质消融，而在CPVI单独组中不进行。

研究器械和标准：

      使用三维标测系统（CARTO3）指导标测和消融。通过smart-touch压力导管（BW）进行消融。在所有患者均使用消融指数AI指导做肺静脉消融，功率30 - 40 W，贴靠力5g-30 g，前壁的目标消融指数值为500，上壁为400 - 450，下壁和后壁为350 - 400，如果CPVI后仍有AF，则通过电复律恢复窦性心律。

      CPVI后，两组患者窦性心律期间使用压力感应消融导管逐点创建左心房三维电压图（局部接触力>5g且>150点）。低压区定义为3个以上相邻点的振幅小于0.5mV，间距差0.5cm的区域。LVA负荷定义为LVA在整个左心房表面的比例。

研究结果：

主要终点：

在随机分组的438名患者中，平均[SD]年龄为70.5岁；219名男性[50%]，24名(5.5%)未完成空白期，未纳入疗效分析。在中位数为23个月的随访后，房性快速性心律失常的复发率方面，CPVI+组显著低于单独CPVI组；CPVI+组 (31/209，15%) vs 单独CPVI组 (49/205，24%)；P = 0.03)。

次要终点：

表现在总手术时间，透视时间及消融时间，两组之间无显著差异。

亚组分析：

对于有心房基质的患者，接受机制改良的患者，房性心律失常发生率更低（下图A）。而没有心房基质的患者，仅做CPVI即可保证较高成功率。

研究结论：

与单独使用CPVI相比，在CPVI之外额外消融低电压区，可降低老年阵发性房颤患者的ATA复发率。

这一发现值得通过更大规模的试验和更长时间的随访来进一步复制。

四、小徐有话说

STABLE-SR系列研究，给房颤消融指引了方向，系列研究主要终点如下表：

针对于此笔者简单谈几点浅见，请批评指正：

Stable-SR及Stable-SR II主要终点阴性结果的原因

1、持续性房颤机理尚不清楚

2、多消融并非好事儿

3、射频消融线性阻滞的成功率无法保证

4、持续性房颤也有较高比例的心房基质正常者，此部分仅做CPVI足矣。

5、有心房基质的患者做基质消融可能是好事儿，但线要打的彻底，否则不如不打。

Stable-SR III主要终点阳性结果的原因

1、阵发性房颤

2、采用压力导管替代高密度导管进行基质标测

3、消融工具的进步（AI等)

4、老年阵发性房颤也有相当比例的基质较差者，此部分患者，做机制改良，能显著提高成功率。

因此，无论对于阵发性还是持续性房颤来说，基质健康者，仅需CPVI足矣，这部分患者占有相当的比例；而有心房基质不健康的患者，则需要辅之以基质改良，基质改良应力求完全线性阻滞，近年来火爆的marshall静脉酒精消融、脉冲消融等，或许在一定程度上可解决线性消融持久阻滞的问题。

最后想说的是，此研究早期设计较为复杂，这可能也是结果在多中心难以复制的原因，后面的研究设计逐渐趋于简化，便于复制。犹如人生，初始总会想要很多，由简入繁，拼命做加法，经历一番，大彻大悟后，由繁至简，才明白，人生其实是一道“简”法。

凡事由繁至简，大道理应至简！

多些理解多些爱，生活才能圆满！

小徐于徐州   2023年7月26日