房颤的射频消融——肺静脉隔离

概述

01

    肺静脉电隔离术时不太依赖腔内电图确定靶点，更多的是解剖消融。精准建模的基础上，在肺静脉口偏向肺静脉前庭侧进行消融，而不是在肺静脉内消融。有越来越多的证据显示肺静脉前庭参与房颤维持，所以很多中心在前庭部消融。另外此处消融肺静脉狭窄风险很低。

    通常设置40-50W，温度限制43-45℃，盐水灌注速度17ml/min。目前多采用量化消融，如采用损伤指数（LSI），前壁目标值是4（消融指数[AI] 400），后壁是3.5（AI 350）。我们推荐值比一般的中心低，但我们要求点间距小于4mm。另一种策略是点间距小于5mm，LSI目标数值会高些，前壁4.5（AI 400），后壁4（AI 400）。有研究比较前述两种策略，发现点间距小于4mm术后发生房扑风险会更低。

    肺静脉内电位消失是大多数中心所采用的终点。还有另一种办法，就是在消融线上用消融导管进行高输出的逐点起搏，通常输出用10mA或5V，如果不能夺获也证明达到了透壁损伤。

    国外更多中心会采用全身麻醉。国内更多的是采用局麻加深度镇定镇痛。两种方案各有优缺点全身麻醉病人不会移动，而且呼吸平稳。但是心房比较薄的区域消融病人不会反馈疼痛，并发症的风险增高。左房后壁消融时，食管会自然移动避开消融的位置，这一自我保护机制在全身麻醉时会降低。局麻可规避上述弊端，但局麻的弊端是患者可能会术中身体移动，呼吸深度会变化进而影响三维电解剖标测系统的模型。

    我们中心采用深度镇静镇痛的办法。用的药物是米达唑仑（力月西）和舒芬太尼（或者芬太尼）。有些中心会采用两种药物进行持续的泵注。我们采用单次缓慢静脉注射。米达唑仑用量1-2mg，对于70岁以上或者体重低于60Kg仅给1mg。舒芬太尼用量是体重乘以0.15。例如患者体重是70Kg，舒芬太尼用量是70X0.15=10.5（μg），实际可给10-12μg，通常11μg，消融过程疼痛明显可再追加1-2μg。舒芬太尼持续的时间较长，镇静镇痛的效果能维持一小时左右。芬太尼作用持续时间短些，通常半小时左右。其用量是体重乘以1.5。如患者体重70Kg，用量是70X1.5=105（μg）。实际可给100-120μg，通常给110μg。如果消融过程中疼痛，可再追加10-20μg。给药的时机是为连接好体表心电图穿刺之前给米达唑仑，穿刺房间隔完成后，给舒芬太尼或者芬太尼。

    这种用量不良反应发生率较低。如发生呼吸抑制，血氧饱和度下降，给予吸氧，唤醒患者就可以了。如果不能被唤醒，给予氟马西尼0.25mg静注，不良反应很快就消失。如发生躁动、瞻望也是给予上述剂量氟马西尼拮抗。导管室常规备米达唑仑、舒芬太尼，还有氟马西尼。

    真正掌握导管操作是要做到以下两点：1）可快速地到达要消融的部位并保持稳定，2）可使导管顺畅的移动即快速调整接触压力。因此不同部位采用不同的导管贴靠方式，且需要熟记于心。心脏的三维立体结构、导管、鞘管与心脏的空间的关系要在心中有清晰构图。与左心房建模操作一样，对肺静脉进行分段、分部位。两侧肺静脉分为前、下、后、上几个区域，每个区域采用不同的导管的构型。在某个区域导管操作不顺畅，非常不好到位。此时，可以到邻近区消融，导管再慢慢的移动回来，多在这个区就容易贴靠了。

    操作导管有几个动作（图1）。第一、鞘管或者导管的旋转、回撤和推送。鞘管和导管的旋转、回撤、推送可以是同步的，也可以仅移动导管，鞘管保持固定。第二、导管打弯和松弯。此外，如导管从鞘管申出的长度较大，其前端活动度会较大，但稳定性会差。一般情况下鞘管尾端皮条的方向和头端弯指向相同，但是下腔静脉迂曲或者股静脉穿刺处较紧张时，有可能两者不同向。

图1 导管的基本操作

    肺静脉口有神经节分布，左侧消融时会出现迷走反应，表现为血压、心率下降、房室阻滞等，需要心室起搏、静注阿托品等处理。如先消融右侧，上述情况很少出现。

导管操作技巧

02

    右侧肺静脉前壁是最容易部位，采用导管平行贴靠的方式。导管进入左心房后指向左侧，顺时针转旋转导管和鞘管到达右侧肺静脉口部。如果导管旋转多些，导管打弯方向会迎着心房壁（图2）。导管打弯、同步顺时针旋转导管和鞘管接触压力增高。我们通常在右上肺静脉前壁开始消融，然后逐渐向下移动，操作是整体的将导管和鞘管回撤或者导管打弯。如导管进入肺静脉太深，鞘管固定，回撤导管，导管会移向心房侧。

    右侧肺静脉底部导管贴靠有几种方式（图3左下）。第一种，适合房间隔穿刺点不是很高时，同步回撤导管和鞘管且打弯就可以贴靠到底部。如房间隔穿刺点高些，且较靠前，可将鞘管撤回到右房，仅用导管打弯、旋转去贴靠。如右下肺静脉较低，且穿刺点较高，可用倒U的方式。同步回撤导管和鞘管，会向下方移动、接触压力增加。前两种贴靠方式，导管打弯接触压力也会增高。同步逆时针旋转，是向后壁方向移动，顺时针旋转向前壁方向移动。如果使导管头端向肺静脉内移动，操作是保持鞘管不动，推送导管。

    如图4所示，在右侧肺静脉后壁区域，导管贴靠方式有几种。第一种，鞘管指向左侧肺静脉，在房间隔穿刺区域高度，导管打弯方向与鞘管头端指向相反，导管多斜向贴靠在心房后壁。第二种，导管和鞘管同轴，导管迎向左房后壁。第三种，导管和鞘管同轴，鞘管头端在房间隔穿刺点处，头端在较高的位置，鞘管回撤到右房，用导管打弯和旋转来达到贴靠，多用在心房较小时。如左房较大，最后这种方式导管稳定性会较差。逆时针旋转导管和鞘管接触压力增高，推送导管和鞘管时压力也会增高。这种构型多是导管打弯方向斜着靠向左房后壁，打弯时也会使压力增高。向上移动导管的操作是整体推送。根据穿刺点不同、左房大小尝试最适和的贴靠方式。导管向肺静脉内移动，可打弯或者顺时针旋转。

    右上肺静脉顶部导管贴靠相对难些，且稳定性会稍差些。如图5所示，第一种，类似在后壁贴靠的方式，也称“反S”构型，鞘管可在右房，适合左房较小者。如左房较大，要把鞘管送到左房内，使得鞘管外段导管长度小些，增加稳定性。第二种，鞘管指向左侧，导管形成“反C”形（图5 F、G）。第三种，鞘管和导管同轴，导管不打弯、出鞘管长度也很短，迎向左房顶部区域。偶尔还有正S形态，就是鞘管指向右侧肺静脉，导管打弯方向和鞘管指向相反（图5 H）。一般不用导管和鞘管同轴的方式、鞘管在右房。此时虽然导管可以到达顶部，但稳定性较差。前三种方式，导管松弯接触压力增高；同步推送也会增高；靠近前壁或后壁侧时，旋转也会使压力增高。如使导管向左房前壁方向移动，操作是同步顺时针旋转。如向肺静脉内移动，操作是打弯或者推送导管，鞘管不动。最后这种贴靠方式时导管打弯时压力增加。

未  完  待  续！