右心耳心外膜旁道怎么办？可以试试无水乙醇化学消融

前阵子做了一例外院转来的室上速病人，反复心悸30余年，突发突止，持续时间不等，其中晕厥一次。病史特别像室上速，当地医院先做了食道电生理检查，诊断AVRT，先在当地上台做消融。台上心动过速时最早A波在右心耳尖端，比瓣膜要早得多。右心耳口部放电无效，诊断右心耳房速？右侧旁道AVRT？考虑风险大，于是转来我们中心进一步治疗。

既然当地已经明确发作时右心耳A波提前，那就先按右心耳房速来做术前准备。心超未见明显异常。进一步做了心脏增强CT。

重建之后发现存在诸多解剖变异。首先肺动脉根部和右心房高位存在连接，另外在右心耳尖端存在多根血管分支，分别与LAD和RCA存在交通（LAD-RAA瘘、RCA-RAA瘘）。

那么心动过速是否和这些解剖变异有关呢？

术前窦性心电图如下：

放置RV电极、His电极、CS电极后进行电生理检查。

心室S1S1刺激呈1：1逆传：

为了明确是否存在旁道，首先在窦律下进行Para Hisian起搏：

可以看到是否夺获His并不改变SA间期，提示存在旁道逆传。

心室刺激可诱发心动过速，且RR间期存在一定交替：

仔细观察，无RBBB时心动过速周长285ms：

LBBB形态时周长仍为285ms左右：

而RBBB形态时心动过速周长延长至311ms：

这些符合Coumel现象，考虑该心动过速为右侧旁道AVRT。

心动过速时拖带RV，PPI-CL=85ms<115ms，证实该心动过速为AVRT：

再弄个RS2检查玩一玩，可以看到His不应期RV刺激可提前A波，进一步证实AVRT：

心动过速时RV刺激，不带A波终止心动过速，排除房速：

以上电生理检查明确该心动过速为右侧旁道AVRT而不是右心耳房速。

由于该心动过速十分容易诱发，因此在心动过速下进行激动标测及消融。

激动标测可见最早A波位于右心耳尖端而不是瓣环，但消融无效。右心耳口部以及对应瓣环部位也进行消融尝试，甚至瓣环侧倒U也试了，依旧无效，因此考虑为右心耳心外膜旁道。

消融电极在最早激动部位造影，可见RCA血管显影，提示可能为前面CT发现的冠脉-RAA瘘介导的心外膜旁道：

在肺动脉侧进行补充标测，A波略提前于右心耳，但消融依旧无效。

做到这里，似乎下一步只能考虑找外科进行右心耳切除了，或者如之前一些报道的方式，在胸腔镜下到心外膜进行消融。

山穷水尽之时，干脆到右心耳那个瘘里先造影个看看吧。于是将6F JR4指引导管和导丝送到瘘口造影，可以看到几个血管分支：

根据之前冠脉CT重建结果，LAD-RAA瘘由于血流压力原因未充分显影，红色箭头为RCA方向，而蓝色箭头为另一向右心室心外膜方向走行终末血管分支。

考虑该心外膜旁道连接右心室心外膜，抱着试试看的心态，超选至蓝色箭头血管分支，OTW球囊充盈后造影：

推注无水乙醇，心动过速即刻终止：

推注无水乙醇过程中患者出现胸痛，但观察ST段无明显变化。出于安全因素，共推注无水乙醇5ml，停止推注后患者胸痛消失。

重复心室S1S1刺激，可见旁道逆传消失，提示消融成功。下台时窦性心律心电图，下壁导联无ST段抬高：

术后第二天复查RBBB恢复。

术后随访至今，无心动过速再发。由于患者目前无明显活动胸闷，且未见右心室负荷增大表现，暂时未进一步外科处理冠脉RAA瘘。

讨论：

大多数室上速的鉴别诊断还是比较容易的，但是对于一些相对复杂的病例，完整的电生理检查还是十分必要的。该患者心动过速时最早激动位于右心耳，因此当地一度考虑右心耳房速诊断，经过包括Para Hisian、心室拖带、RS2刺激等检查排除房速，诊断AVRT明确。

该病人的旁道为心外膜旁道。有文献报道一些右心房/心室侧的特殊解剖结构与心外膜旁道相关，包括右心耳、右房憩室等，大多可在其口部肌束连接处消融成功^1-3。本病例也首先进行了相应尝试，但未获成功。

本病例的特殊之处在于最早激动处即为冠脉-RAA瘘，超选至非冠脉连接血管进行酒精消融，旁道消融成功。因此对于复杂的心外膜旁道患者，术前完善心脏CT重建，可能发现一些特殊血管连接，可以谨慎进行化学消融尝试。

本病例既往未见相应报道，近期已投稿至JCE并接收发表⁴（doi: 10.1111/jce.16107）。

参考文献：

1. Guo XG, Sun QI, Ma J, et al. Electrophysiological Characteristics and Radiofrequency Catheter Ablation of Accessory Pathway Connecting the Right Atrial Appendage and the Right Ventricle. J Cardiovasc Electrophysiol. 2015;26(8):845-852. doi:10.1111/jce.12693

2. Zhang Z, Ma C, Li X, Qu L, Zhao B, Bai R. Successful ablation of a right epicardial accessory pathway via the right ventricular diverticulum in a patient with Wolff-Parkinson-White syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol. 2023;34(5):1302-1304. doi:10.1111/jce.15899

3. Long DY, Dong JZ, Liu XP, et al. Ablation of right-sided accessory pathways with atrial insertion far from the tricuspid annulus using an electroanatomical mapping system. J Cardiovasc Electrophysiol. 2011;22(5):499-505. doi:10.1111/j.1540-8167.2010.01948.x

4. Ma S, Zhu Q, Shu L, Lu Y, Liu C, Cai Z. Successful ablation of a right concealed epicardial accessory pathway using ethanol infusion. J Cardiovasc Electrophysiol. 2023 Oct 19. doi: 10.1111/jce.16107.