自杀性左心室

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我们通过一个病例来了解“自杀性左心室”现象及其处理策略。

病史

患者，男性，79岁。诊断为严重主动脉瓣狭窄 (AS) ， NYHA 功能分级 III。过去 6 个月内因急性肺水肿两次住院。

体检闻及右侧第二肋间5/6级收缩期杂音。风险评分为低风险（Euroscore II 2.77%；STS 评分1.66%），临床虚弱量表评分6，提示虚弱。

心电图示窦性心律，一度房室传导阻滞和右束支传导阻滞。

心超见左心室 (LV) 明显向心性肥厚，舒张末期室间隔厚度达16 mm，左室收缩功能正常（EF 60%）。无明显收缩期二尖瓣前向运动。主动脉瓣跨瓣平均压差 44 mmHg，最大流速4.2 m/s。还发现存在左心室流出道（LVOT）梗阻，峰值压差为 81 mm Hg（图 1 ）。

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图1、基线心超多普勒显示严重主动脉瓣狭窄和左室流出道梗阻。

患者和家属拒绝外科手术，选择了 TAVR 。

处理

采取了增加左室前负荷的措施，包括继续使用奈必洛尔，停用速尿，并在5天后择期进行TAVR。

TAVR 手术当天，患者出现双腿轻度凹陷性水肿，但没有明显的呼吸困难。TAVR 前复查心超， LVOT 峰值压差下降至 34 mm Hg（图 2）。尽管有容量超负荷，在术中仍生理盐水以 100 mL/h 的速度扩容。

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图2、在TAVR前增加前负荷后的心超多普勒。

动脉通路建立后，血流动力学测量示左心室心尖-主动脉（LVapex-Aorta）平均压差为 66 mmHg，这反映了 LVOT 和主动脉瓣（ AV ）综合的压力阶差。放置右心室 (RV) 临时起搏电极后，在起搏夺获患者心率时平均压差可降至 51 mmHg。

没有进行球囊预扩，成功植入 Evolut Pro 29 mm 瓣膜。患者在瓣膜释放后出现了三度房室传导阻滞。临时心脏起搏下， LVapex-Aorta 平均压差为 20 mm Hg，提示残存 LVOT 压力阶差（图 3）。

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图3、TAVR前后的血流动力学。

术后不久患者血压降至 75/60 mmHg。未发现出血并发症，床边心超示左心室过度收缩，人工瓣膜功能正常，无心包积液。

快速静脉滴注生理盐水，并以 2 μg/kg/min 的速度静脉注射苯肾上腺素。12小时内输入6L生理盐水后，血压恢复正常，并逐渐停用苯肾上腺素。复查心超，在起搏心律下 LVOT 最大压差为 25 mm Hg（图 4）。

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图4、TAVR 后 12 小时心超多普勒。

24小时后，患者无症状，血流动力学稳定，血容量正常，在输液情况下也没有充血迹象。三度房室传导阻滞持续存在，进行了双腔永久起搏器植入术。

值得注意的是，即使在低血压的情况下，奈必洛尔在仍在整个住院期间使用且未减量。也没有服用利尿剂。

讨论

左心室可以适应主动脉瓣狭窄造成的慢性后负荷增加，TAVR后压差可立即缓解，于是左心室的后负荷突然显著降低。左心室的过度收缩引起动力性心室内压力阶差（DIG）可能是 TAVR 后急性心力衰竭的一个原因，产生抵抗性循环衰竭，这种现象称之为“自杀性左心室”。 

该病例的管理表明，通过预防措施和有针对性的简单治疗措施可以预防或减轻“自杀性左心室”现象。治疗原则是增加前负荷和后负荷，来维持左心室充盈压并减弱左心室的过度收缩。

自杀性左心室现象的预防和治疗（图 5）。

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图5、自杀左心室现象的预防和治疗措施

整个过程可以通过心超和 LVOT 的多普勒来指导。

TAVR 后，即使患者情况稳定，应继续扩容和 β 受体阻滞剂的治疗。

如果除了 LVOT 阻塞外没有其他原因导致血流动力学不稳定，可以使用纯的血管收缩剂，例如苯肾上腺素。

正性肌力药应避免使用，因为会增加左心室收缩力，加重左心室流出道梗阻。

应避免使用血管扩张剂（例如硝酸盐类）和任何降低后负荷的干预措施（例如主动脉内球囊反搏）。

可给予短效的 β 受体阻滞剂静脉注射，右心室起搏使左心室去同步也能减轻梗阻。室间隔酒精消融术可以减少间隔厚度并降低 DIG。

最后，ECMO可作为救援方案，直到进行了适当的治疗和左心室适应。

点评

其实肥厚型梗阻性心肌病也会出现类似的现象，要处理这种“自杀性左心室”导致的心源性休克，医生应该要掌握好心超技术，从而可以对基线和处理时的压差进行密切动态观察。特别是扩容和继续使用β阻滞剂需要对此病机制有深刻的理解。

原文

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jaccas.2023.102065