杨帆译 柳磊校
河北医科大学第三医院心脏外科文献学习
Luis SA, Kane GC, Luis CR, Oh JK, Sinak LJ. Overview of Optimal Techniques for Pericardiocentesis in Contemporary Practice. Curr Cardiol Rep. 2020 Jun 19;22(8):60.
目的：本综述总结了当代临床实践中心包穿刺的最佳技术，强调了适应症，禁忌症和所使用的技术。对心包引流管的管理和心包积液分析的诊断作用进行了说明。
最新进展：超声心动图引导下心包穿刺术是当前临床治疗心包积液的首选方法。即使患者存在凝血功能障碍或血小板减少症，熟练的专家依然能安全地进行操作。对于声窗不良或复杂性局限腔隙积液患者，计算机断层扫描（CT）引导技术能够提供有力的诊断支持。针对因器械电极或介入操作导致的心包积液，心包穿刺术同样是一种有效的保守治疗手段。
总结：在当代临床实践中，超声心动图引导下心包穿刺并延长心包引流（目标引流量<50毫升/24小时）已成为标准治疗方法。心包积液的分析则应根据患者的临床病史和心包积液的具体性状进行个性化处理。
关键词:心包穿刺术、超声心动图引导心包穿刺术、心脏压塞、心包积液、心包积液分析
首例盲法心包穿刺术是在1840年由维也纳医生Franz Schuh进行的，他通过左胸骨旁入路为一名患有晚期癌症的24岁女性进行了心包引流术。随后涌现了许多不同的入路，Marfan在1911年描述的肋下入路随后成为最流行的技术。虽然最初与高死亡率相关，但这种挽救生命的技术已经发展成为危及生命的心脏压塞患者的常规治疗标准。全世界的急诊室和心导管室仍在进行盲法和X线引导的心包穿刺术，通常是通过肋下穿刺。不过，心脏成像技术的进步为手术医生提供了观察心包积液、邻近相关结构和最佳心包通路的机会。这些技术提高了手术的安全性和有效性，超声心动图引导下的心包穿刺术应被视为现代临床实践中的标准方案；我们的目的是提供一个当代心包穿刺术的实用指南，包括程序上的注意事项，引流管护理，心包积液分析。
心包穿刺术的适应症和相关禁忌症总结见表1。心包填塞是心包穿刺术的主要适应症。对于所有血流动力学不稳定且有心包填塞临床证据的患者，立即进行紧急心包穿刺术，对于此类患者，不应因考虑潜在的相对禁忌症而延迟挽救生命的治疗。在具有心脏填塞早期影像学特征且无明显填塞相关血流动力学证据的患者中，还应该考虑抗凝和血小板减少等相对禁忌症，以最大限度地降低手术风险。对于大量慢性心包积液的患者，也应考虑心包穿刺术，因为其随后发生心包填塞的风险增加。在一个系列研究中，大量慢性心包积液进展为心包填塞的风险为29%，尽管这种积液的长期耐受性良好（范围为6-15年，中位数为3年），但心包填塞的发生时间通常不可预测。
在一小部分没有心脏压塞的患者中，如果心包穿刺诊断会改变临床治疗方案，也可以考虑进行诊断性心包穿刺。在此，必须仔细权衡手术风险与受益，并应考虑心包液分析的低诊断率。
心包穿刺术没有绝对禁忌症，在所有情况下都必须考虑潜在的风险和受益。心包穿刺术的相对禁忌症包括凝血障碍和血小板减少症。尽管使用抗凝剂会增加大出血的风险，但最近发表的一项大型队列研究显示，在专业的超声心动图指导下进行心包穿刺术时，比较国际标准化比值（INR）高于和低于1.5的患者，大出血率并未明显上升。这表明，在专业指导下进行手术操作，可以有效降低手术风险，保障患者的安全。在这项研究中，报告了10年内1048例超声心动图引导下心包穿刺术的结果，其中50%的病例由一名经验丰富的操作者进行，其余病例由少数接受过类似方法培训的经验丰富的操作者进行。因此，在病情稳定患者中，在INR值≤2.0的情况下中和抗凝需谨慎对待。血小板减少症的存在似乎与大出血并发症的增加无关。此外，血小板输注可能不会改变手术风险。因此，如果血小板计数<50000/μL，应考虑使用超声心动图引导，避免肋下入路。
心肌破裂和主动脉夹层伴心包积血也被认为是心包穿刺术的相对禁忌症。这是因为担心心包减压可能导致血压突然升高，可能会使血块移位并导致复发性出血。虽然这些病变最好通过紧急心脏手术进行管理，但在某些情况下，可能需要通过控制性的心包穿刺术清除少量心包积血，作为向心脏手术过渡的临时措施。
重度肺动脉高压也被认为是心包穿刺术的另一个相对禁忌症。这是由于担心并发症（包括心脏穿孔、气胸或其他出血性并发症或镇静引起的血流动力学不稳定）可能与该人群的高死亡率相关。右心室扩张损害右心室灌注并导致缺血引起急性右心衰竭被认为是手术死亡率高的另一种机制。尽管有小型系列研究中报道手术死亡率高达50%，但我们机构最近的一项系列研究报告了14例在超声心动图引导下、由高水平操作者进行的手术，均无并发症发生。
如果存在心包穿刺术的相对禁忌症，作者建议在超声心动图引导下并由熟练的医师进行心包穿刺术。这是因为超声心动图引导可以识别最佳穿刺部位，并最大限度地减少对相邻结构的损伤，从而尽可能减少手术风险。
盲法心包穿刺术和透视引导心包穿刺术通常通过剑突下入路进行。用消毒液清洁皮肤，并在皮肤表面注射局部麻醉剂。将心包穿刺针与含有1%利多卡因的注射器直接插入正中线左侧的肋缘下方。穿刺针与皮肤成大约30°的角度朝向左肩前进，目标是在肝脏前方穿过肋骨后方。在进针过程中使用所连接的注射器进行回抽，间断注射利多卡因，直到抽出心包积液确定进入心包腔。使用Seldinger技术，将J形导丝推进到心包腔内，将6F导引鞘推进到心包腔内。然后取出扩张器，6F鞘管留在原位。通过导引鞘将6F猪尾导管插入心包腔，然后将导引鞘拉回猪尾导管尾端，以行心包引流持续。
可以进行ECG监测，以通过允许手术医生识别心肌接触来防止心脏穿孔。在这里，心电图机V导联电极夹连接到心包穿刺针的底部。该导联出现PR段压低或ST段抬高提示穿刺针与心房或心室心肌接触。
如果可以进行X线透视检查，则通过心包穿刺针注射碘化造影剂，以观察造影剂的聚集情况。造影剂快速进入相邻心脏结构（包括肺动脉或主动脉）与心脏穿孔一致。推进J形导丝后，应在2个正交平面内进行X线透视成像，以确保导丝在心腔外路径而非心腔内路径行进。
在超声心动图引导下进行的心包穿刺术应被视为当代临床实践中的标准治疗。超声心动图是一种广泛可用和可行的成像方式，使其成为指导这一进程首选的成像方式来。超声心动图通过识别和避免相邻结构以及在不同于传统肋下窗的区域选择最佳穿刺部位来提高手术安全性。
超声心动图引导心包穿刺术总结见表2。手术开始时应仔细评估所有潜在的心包穿刺部位，因为适当的穿刺部位选择对手术成功至关重要（图1）。应在皮肤至心包距离最短和心包积液最多的部位建立入路，以最大限度地降低对相邻结构造成损伤和减少心脏穿孔的风险。如果在成像期间对超声心动图探头施加显著压力，则与插入心包穿刺针时相比，皮肤按压可能导致从皮肤到心包积液的估计距离更短。心包腔清晰的超声心动图显示排除了肺组织的干扰，并最大限度地减少了气胸的风险。胸骨旁入路将允许前部放置心包穿刺导管，右胸骨旁入路允许导管放置在右心房附近。如果需要胸骨旁入路，则应在紧邻胸骨处入路，以避免损伤胸骨边缘外侧约1 cm处的胸廓内动脉。心尖旁和腋窝入路允许心包导管向后定位，而剑突下入路允许导管向下放置。当选择经心尖或胸骨旁入路穿过胸壁时，重要的是在肋骨的上级边缘穿刺，以避免损伤每根肋骨下方的肋间神经血管束。使用超声心动图成像时，心尖旁穿刺部位最常被选为理想的穿刺位置（63%），其次是肋下（15%）和胸骨旁（14%）位置。手术医生应标记所选的穿刺部位，并记录探头与皮肤的角度。
一旦选择了合适的穿刺部位，消毒并在皮肤表面注射局部麻醉剂。在预先标记的穿刺部位插入16 G静脉导管（带有含1%利多卡因的注射器），并以超声心动图探头与皮肤形成的相同角度导插入。不得改变针轨迹。在进针过程中使用连接的注射器进行回抽，间断注射利多卡因进行麻醉，特别是在肋骨和心包骨膜附近。一旦抽出心包积液，套管就被推进到心包腔中，并且针被撤回以避免潜在的创伤。应注意，塑料套管尖端在针尖近端约1 mm，因此在塑料套管推之前先将16 G静脉导管前进约1 mm对于确保塑料套管能够进入心包腔是必要的。另一种方法是使用16 G心包穿刺针，不使用套管针。
在进一步操作之前，必须确认16 G静脉导管或心包穿刺针的塑料部分的位置，以避免心脏损伤。为了做到这一点，从远离无菌穿刺部位的位置进行超声心动图成像，并通过导管或穿刺针注射10 ml0.9%激活生理盐水以确认心包内位置。一旦确认静脉导管或心包穿刺针在心包内定位（图2，补充视频1和2），将0.035 的J型导丝通过静脉导管或心包穿刺针推进心包腔。然后取出静脉导管或心包穿刺针，将J型导丝留在心包腔内。在导丝附近的皮肤上做一个小切口，以允许导引鞘通过。然后使用Seldinger技术沿J型导丝推进带有扩张子的6F导引鞘，并撤回扩张子和导丝。然后通过导引鞘将6F猪尾导管插入心包腔，其远端头端连接有三通。三通的一侧端口连接至50 mL注射器，另一侧端口通过无菌延长管连接至1L无菌真空收集瓶。使用随带的注射器和真空收集瓶主动抽吸心包积液，直至引流干净。这是为了立即缓解症状，并确保充分引流防止导管堵塞。
在清除所有心包积液后手术结束时，将导引鞘拉回猪尾导管根部，猪尾导管则留在原位，以允许持续心包引流。使用粘性敷料将导管固定到位，并通过心猪尾导管给予10 mL 1%利多卡因到心包以止疼。
上述方法要求手术医生记住超声束轨迹以引导针轨迹，与经验丰富的操作者直接超声可视化穿刺法相比，与手术并发症发生率增加无关。然而，本综述也描述了包括心包穿刺针的直接连续超声造影可视化或使用超声针穿刺的方法。
对于超声心动图声窗较差、无法通过标准声窗进入的分隔性心包积液以及无法通过其他引流方法进入的后位心包积液患者，应考虑进行计算机断层扫描（CT）引导下心包穿刺术。该技术的常规开展受到可用性、操作者经验和手术持续时间延长的限制，一个系列报告的中位手术时间为65分钟。
获得初始胸部CT以识别最佳穿刺部位和针方向。心包穿刺术的实施方式与上述超声心动图引导心包穿刺术相似。浅表穿刺针插入后，对兴趣区域进行重复成像，并根据需要调整穿刺针轨迹。在推进心包穿刺针的同时进行抽吸，并根据需要定期对兴趣区域进行重新成像。如果存在不确定性，可注射碘化造影剂（5 mL稀释于10 mL生理盐水中）以确认针头位置。然后通过心包穿刺针将J形头端导丝推进，并获得最终成像以确认心包内位置。
已证明CT引导心包穿刺术是一种可行的技术，具有良好的技术成功率，手术并发症发生率与超声心动图相当。最近一项关于CT引导心包穿刺术的系统综述表明，尽管超声心动图引导心包穿刺术仍应是首选治疗方法，但CT引导在治疗不适合超声心动图引导心包穿刺术的复杂积液中确实发挥了作用。
在所有接受心包穿刺术的患者中，建议延长导管引流时间，而不是仅进行心包积液抽吸。与接受延长心包引流的患者相比，单纯心包抽吸与6个月内复发性心包积液的风险显著较高相关（27-52% vs 12-14%）。因此，建议所有患者延长心包引流，并进行间歇性冲洗（6 h）和心包引流抽吸。只有在心包净引流量降至< 50 mL/24 h时，才应移除心包引流管。据报道，心包引流的平均持续时间为3.8±2.5天。在我们的临床经验中，导管感染是非常罕见的，即使是延长心包引流，只要采取足够的护理，保持无菌的导管管理。
常规心包引流管的护理包括仔细清洁心包导管的带帽端，注入5 mL无菌生理盐水冲洗导管中的碎屑，抽吸全部心包积液，注入3 mL无菌生理盐水冲洗并锁定导管（表2）。心包内注射利多卡因可有效治疗心包疼痛，迅速缓解疼痛。每次抽吸后，可根据需要给予10 mL 1%利多卡因，最长持续2 h。在没有禁忌症的情况下，心包导管相关疼痛可以使用秋水仙碱和非甾体抗炎药（NSAID）进行治疗，静脉注射NSAID（如酮咯酸）在管理难治性疼痛方面特别有效。与急性心包炎或心包切开术后综合征相关的心包积液应按照现行指南进行治疗，包括定期给予NSAID 2- 4周，并给予秋水仙碱3个月。非炎性病因患者的心包穿刺术也可能具有一定程度的心包炎症，在这些患者人群中可考虑使用NSAID和秋水仙碱。
一旦心包引流减少至< 50 mL/24小时，建议在移除导管前重复超声心动图评估以排除残余积液。如果尽管心包引流液排出量< 50 mL/24小时，但超声心动图仍显示有心包积液残留，应确定其原因。可能的原因包括血凝块或碎片阻塞导管，可通过充分冲洗导管来克服，或者，如果无法做到这一点，则应在无菌技术下谨慎的更换心包猪尾导管。心包导管相对于积液的位置可以通过后前位和侧位胸部X线片进行评估。可以考虑在无菌技术下部分撤回导管，将导管重新定位到残留积液部位，并再次将导管留在原位，直到引流量降至< 50 mL/24 h，并且超声心动图显示心包腔干净。心包腔也应该被认为是残余心包积液的替代原因，尽管引流输出量减少，如果血流动力学显著，可能需要通过不同的位置重复心包穿刺术。
器械电极导线穿孔的管理
如果在近期器械置入的情况下检测到新的心包积液，则应怀疑心脏器械电极导线穿孔。心包积液通常是亚急性的，发生在术后1- 30天之间。穿孔可能发生在右心房或右心室，每个部位约占所有穿孔的一半。通过超声心动图或CT成像对器械电极导线头端进行仔细成像，寻找穿孔证据，可确认诊断。
如果怀疑器械电极导线穿孔，应评估起搏和感知阈值，以确保电极导线不需要因阈值不符合要求而进行翻修。电极导线翻修的其他适应症包括心外刺激和持续心包出血。急性心包炎可采用无电极导线翻修的介入治疗进行保守治疗，除非有证据表明穿孔器械电极导线持续刺激心包导致持续或复发性心包炎，从而需要进行电极导线翻修。如果在存在疑似器械电极导线穿孔相关心包积液的情况下考虑进行电极导线翻修，则应在手术前进行心包穿刺术，并在电极导线翻修手术期间将心包穿刺导管留在原位，因为电极导线翻修可能会增加穿孔部位出血的风险。
心包穿刺术通常可用于心包填塞、中度至大量心包积液，以及有证据表明积液量增加提示持续出血的情况。在这些情况下，应进行心包穿刺术，并将导管留在原位，以便如上所述进行延长引流。如果不可行，应考虑逆转抗凝治疗。在心包穿刺术过程中，应通过使用所附的50 mL注射器进行手动抽吸，将心包抽吸至干燥并持续负压10-15分钟，以封闭出血部位和促进与附近心包的潜在粘连。持续出血进入心包腔可能需要手术干预。心包导管应留在原位，直到心包净引流量降至< 50 mL/24 h。
心包穿刺术中医源性心腔穿刺
心包穿刺术最好在有经验的中心进行，并有心脏外科手术支持。意外医源性心腔穿刺是心包穿刺术的已知并发症（图2b，补充视频2）。用心包穿刺针进行的心肌穿刺（未进行鞘管扩张）可通过拔出穿刺针并重新尝试进行。由于心包穿刺针的小口径和心肌纤维的垂直方向，这种损伤通常可以保守治疗而无需手术干预。一旦重新获得心包通路，应按照上文“器械电极导线穿孔管理”中的详细说明管理心包。心包导管应留在原位，直到心包净引流量降至< 50 mL/24 h。心包腔持续出血可能需要紧急手术干预。
在使用鞘管扩张通道之前，必须确认心包穿刺针的位置。这是因为鞘管放置导致大口径心肌穿孔，必须通过手术治疗。如果由于鞘管置入导致心肌穿孔，应将鞘管留在原位以限制出血，同时患者立即进行紧急心脏手术。
介入和电生理手术相关穿孔的管理
手术相关的心脏穿孔可能导致心脏压塞伴少量快速积血，因此是急诊。在进行紧急心包穿刺术时，应寻求心脏外科后备人员并随时待命。应逆转抗凝并进行紧急心包穿刺术。对于缓慢出血，可以将心包抽吸至干，并使用连接的50 mL注射器进行连续手动抽吸，以使出血部位凝固。使用细胞回收系统的自体血回收可能对持续心包出血的患者有用，可减少异体输血需求。自体血液回收是通过在中等负压（< 300 mmHg）下经心包鞘收集出血性心包积液至储液器中，加入酸性柠檬酸盐葡萄糖进行抗凝、血液浓缩，并使用细胞回收仪器进行清洗，然后将血液转移至标准血袋中并输回患者体内。使用这些策略，大多数此类病例（约88%）可以在无需手术干预的情况下进行保守治疗，即使在需要自体血液回收系统的情况下也是如此。
心包内类固醇治疗
难治性复发性心包炎患者可考虑心包内皮质类固醇给药，以最大限度地减少大剂量皮质类固醇治疗的全身副作用，控制症状，并可能预防心包炎复发。然而，这种疗法仅在具有可变治疗方案的小型研究中进行了试验[24]。曲安西龙因其全身吸收差而被建议作为首选药物，一旦心包引流量降至< 50 mL/24 h，应立即给药。心包内皮质类固醇治疗包括将300 mg/m
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曲安奈德混悬于100 mL 0.9%生理盐水中注入心包腔，然后在心包导管最终抽吸和导管取出前夹紧心包导管24 h。
外科心包开窗术和心包切除术
大量慢性心包积液在心包穿刺术后复发的风险很高，一个系列报告的复发率为58%。此类积液的复发风险也可能受到潜在病因的影响。对于不能经皮心包穿刺的心包积液，应考虑行外科心包开窗引流，可经剑突下或经胸膜入路。手术可以获取用于诊断的心包组织和液体，用于病理学家检查。与心包穿刺术相比，心包开窗术的30天心包积液再积聚率较低。反复心包穿刺术后仍有复发性症状性心包积液的患者可考虑心包开窗术。然而，心包开窗术可在中长期内愈合，并有复发性心包积液的风险，因此不应被视为此类患者的确定性治疗。在继发于晚期恶性肿瘤的复发性心包积液中，可以考虑经胸膜心包开窗，将心包腔引流至胸膜腔，同时放置隧道式长期胸膜导管系统或间歇性胸腔穿刺术。在放置隧道式长期胸膜导管系统的情况下，导管的尖端可以延伸到心包窗中，以保持心包窗通畅。然而，对于非恶性、有症状的复发性心包积液的低手术风险患者，尽管反复心包穿刺，仍应考虑手术心包切除术，并可提供更明确的治疗，复发风险较低。
临床病史和心包积液表现应指导心包积液分析。浆液表明是良性的特发性或炎性心包炎。血性心包积液可能与恶性肿瘤、创伤和术后状态有关。乳糜性心包积液呈白色乳状，与淋巴系统损伤一致。脓性心包积液提示感染性病因。
据报道，心包积液的实验室评估诊断率较低，因此要求进行的检查应基于临床病史和心包积液表现。血红蛋白、细胞计数、需氧和厌氧血培养和细胞学的标准评估可能是合理的，以排除尽管可能性不大的细菌感染和恶性肿瘤。重要的是，在初次引流时抽吸的全部心包积液必须送去进行细胞学检查，以最大限度地提高诊断率，因为液体是离心的，只有细胞物质才能在显微镜下进行评估。使用Light的心包积液分类标准将会使大多数心包积液定义为渗出液；因心包积液生化成分存在显著重叠，限制了其区分不同心包积液病因的能力。因此，用于区分胸膜漏出液和渗出液的参数在区分心包积液病因方面没有价值，因此作者不建议在没有其他临床指征的情况下常规分析心包积液乳酸脱氢酶（LDH）、蛋白质、白蛋白和葡萄糖。
在有血液样液体的患者中，术者可能难以区分浆液性血液和真正的血性液体。在这些情况下，测量心包积液的血红蛋白或红细胞压积并与外周静脉抽取的心包积液进行比较可能会有所帮助。心包积液中血红蛋白或红细胞压积水平接近外周血的50%，提示心包积液的病因可能与心腔或大血管的直接破裂或穿孔有关，需要进一步调查以确定病因。
免疫抑制患者或居住在结核病流行地区的患者应考虑进行结核病和真菌的心包积液培养。心包积液聚合酶链反应（PCR）已被证明对结核性心包炎的识别具有高灵敏度（75%）和特异性（100%）。心包积液腺苷脱氨酶水平升高（> 40-60 U/L）对结核性心包炎的鉴别也具有较高的敏感性和特异性。
虽然心包积液很少是恶性疾病的初始表现，但继发于心包恶性肿瘤的心包积液通常是恶性疾病的晚期表现，因此诊断率较低。即使在已知恶性肿瘤的患者中，心包积液细胞学的诊断率仍然很低，诊断率为58% 。然而，与心包活检相比，心包积液细胞学已被证明具有良好的灵敏度和特异性。因此，尽管转移性心包疾病在接受心包穿刺术的心包积液癌症患者中并不普遍，但阳性细胞学检查强烈预测存在转移性心包疾病。优化细胞学诊断率的策略包括将抽取的全部心包积液提交细胞学评估。这一建议得到了一项研究的支持，该研究证明了受检查的心包积液的量对恶性肿瘤的识别具有显著影响，其中心包积液≤ 10 mL的患者有6.5%，心包积液> 600 mL的患者有20.7%被识别为恶性肿瘤。
在乳糜样心包积液或有胸导管损伤风险的患者中应评估甘油三酯。通常报告正常心包甘油三酯低于血清中发现的水平，一个系列报告平均心包积液甘油三酯为0.3 mmol/L 。
心包积液中的钠、钾和氯化物水平已被证明与血液中发现的水平相似，因此，这些分析不太可能具有临床价值。据报道，正常心包尿素和尿酸水平高于正常上限，平均心包值分别为10.5 mmol/L和459 μmol/L。
心包穿刺术应由经过培训的具有该手术专业知识的手术医生进行。在没有现行指南的情况下，我们建议个体术者每年至少进行5次手术，复杂性较高的病例需要更大的年手术量。超声心动图引导下心包穿刺术是目前治疗需要引流的心包积液的标准治疗方法。对于某些没有足够声学窗或复杂腔室积液的患者，可以考虑CT引导下心包穿刺术。所有患者均应进行持续心包导管引流，直至心包净引流量降至< 50 mL/24 h，以最大限度地降低复发风险，预计导管移除的平均时间约为4天。心包积液分析应基于临床病史和心包积液的外观，以优化诊断率。应将抽出的全部心包积液送去分析，特别是在需要进行细胞学检查的情况下，以最大限度地提高诊断率。
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