专家简介 刘启明教授，医学博士，博士生导师，中南大学湘雅二医院心血管内科副主任兼心脏介入科副主任，湖南省心电生理与起搏专业委员会主任委员，湖南省心血管病介入治疗中心和湖南省心血管病介入治疗质控中心副主任，中华心血管病学会全国青年委员，中国生物工程学会心律分会委员、心律分会青年会员会副主任委员，卫生部心血管病介入诊疗培训导师，中华医学会房颤工作专家组成员；湖南省医学科学骨干人才培养对象，湖南省普通高校骨干青年教师，荣获湖南省“杰出智慧创富人物”、中南大学“十佳青年”等称号。 室性心律失常是目前临床上最常见的心律失常，大部分室性心律失常起源于右心室流出道。射频导管消融术是目前室性心律失常的有效治疗手段，在临床上被越来越广泛的应用。目前，邻近三尖瓣环起源室性心律失常较少见，因经验积累有限，在进行起源点定位及射频消融治疗时会遇到更多困难，本文结合目前临床研究报道及本中心临床病例，浅谈邻近三尖瓣环起源室性心律失常的发病机制，起源部位，心电图特征及导管消融策略。
一、发病机制
三尖瓣环附近的肌纤维较心室其他部分更容易老化病变，较好比一块金属条反复折叠，导致局部金属疲劳，三尖瓣环附近起源室性心律失常可能是跨瓣膜的肌肉纤维老化病变而产生心律失常，关键是瓣上和瓣下哪一侧严重或产生自律性。舒茂琴等对22例三尖瓣环起源室性心律失常的患者的分析发现了一个有趣的现象，部分三尖瓣环起源室性心律失常可在三尖瓣环心房侧消融成功（酷似右侧旁道消融），但部分需要在三尖瓣环心室侧才能消融成功。这一有趣的发现，支持了上述理论。
二、起源部位
邻近三尖瓣环起源的室性心律失常的起源部位，我们传统上划分为2个部分：间隔部（包括前间隔，中间隔）游离壁（包括后间隔，前壁，前侧壁，中侧壁，后侧壁，后壁）（图1）。Tada等分析了38例邻近三尖瓣环起源室性心律失常患者的起源部位，研究结果显示，有28（74％）例起源于间隔部，10（26％）例起源于游离壁。在28例起源于间隔部的患者中，有20例起源于前间隔，5例起源于中间隔，3例起源于后间隔。在10例游离壁起源的患者中，有7例起源于侧壁，其余3例起源于前壁或后壁。
近年来，Lu等提出了一个新的起源部位，右室流出道与三尖瓣环连接部起源室性心律失常（图2），他们报道了12例右室流出道与三尖瓣环连接部起源室性心律失常的患者，分析他们的心电图特征，得出结论：右室流出道与三尖瓣环连接部起源室性心律失常的心电图特征类似于三尖瓣环前间隔部，QRS波群在aVL导联低平，且该部位起源的室性心律失常同样可以成功进行导管消融。但是该研究的局限在于很难在解剖上准确定位判断右室流出道与三尖瓣环连接部的具体部位，因此会造成起源点定位判断上的偏倚。
三、邻近三尖瓣环起源室性心律失常的心电图特征
在解剖位置上三尖瓣环与右心室流出道相连且位于右心室。因此，邻近三尖瓣环起源室性心律失常的心电图也呈左束支传导阻滞图形，三尖瓣环和右室流出道起源室性心律失常如何鉴别? 目前相关的文献报道较少。综合目前临床研究报道及本中心的临床病例，我们认为三尖瓣环与右室流出道的心电图鉴别有如下两点：（1）aVL导联对两种室性心律失常具有鉴别意义，aVL 导联主波向下为右室流出道起源室性心律失常，aVL 导联主波向上或正负双向为三尖瓣环起源，其中aVL导联主波向上为三尖瓣环后间隔、游离壁起源，正负双向为三尖瓣环前间隔起源。（2）三尖瓣环与右室流出道相比，前者位置较低，更偏右前，使得室性心律失常的除极更向左，向后，因此其aVR/aVL导联负向波的比值大于1，而右室流出道起源室性心律失常aVR/aVL负向波的比值小于1。（3）右室流出道起源室性心律失常下壁导联常为高大直立的R波，而三尖瓣起源室性心律失常前游离壁，前间隔起源室性心律失常或His束附近室性心律失常可表现为高大直立的R波，其余起源部位下壁导联则出现高大直立的R波可能性较小。（4）两种室性心律失常的aVR导联均向下，但是邻近三尖瓣环起源者aVR负向波振幅小于右室流出道起源者。
除此之外，如何从心电图上鉴别三尖瓣环游离壁起源及间隔部起源室性心律失常也是临床上的常见问题，三尖瓣环游离壁起源及间隔部起源室性心律失常虽在心电图上有相似之处，但也有如下特点：（1）相比于三尖瓣环间隔部起源室性心律失常，游离壁起源者更常出现下壁导联顿挫的终末电位。（2）室性心律失常发作时QRS波时限，游离壁起源者较间隔部起源者显著增宽。
四、导管消融策略
射频消融术常规采取股动脉或股静脉－下腔静脉途径，对于右心室起源的室性心律失常，通常经股静脉途径一般可标测到成功消融靶点。但是三尖瓣环起源室性心律失常患者由于起源点位于右室流入道三尖瓣环下，受瓣膜摆动、导管操纵方向的影响，经股静脉途径，消融导管难于充分贴靠室性心律失常起源点并成功消融，导致消融无效。有文献报道采用经右颈内静脉－上腔静脉途径可以改善贴靠，但存在较多缺陷，如术者操作不便，以及术者远离X线及电生理多导仪屏幕，导致观看不方便，不能及时发现电生理现象的变化，此外术者靠近射线增强器而X线暴露明显增加。Li等对8例三尖瓣环起源的室性心律失常患者进行导管标测消融，在经下腔静脉途径消融失败后，均改用右锁骨下－上腔静脉途径，消融导管可以充分接触到瓣下室性心律失常起源点，从而达到成功消融目的。在SR0长鞘支持下，可以避免上述缺点，术者远离射线增强器，更容易防护X线照射，术者操纵消融导管更方便、贴靠消融更稳定，操作效果不劣于常规下腔静脉途径。因此在对邻近三尖瓣环起源室性心律失常患者进行导管标测与消融时，当应用下腔静脉途径消融失败时，可考虑选择长鞘支持下的右锁骨下静脉－上腔静脉途径进行标测及消融。
此外，由于三尖瓣环前间隔部邻近His束，在该区消融存在潜在风险，取得安全有效的消融效果，精确定位及导管在放电时的稳定性至关重要。因此，当起源点位于前间隔部时，可使用外鞘管加强消融导管的稳定性。
五、总 结
截止目前，尽管在邻近三尖瓣环起源室性心律失常的临床研究方面进行了非常有意义的观察，但是均来自于单中心、小样本的临床研究资料，并且都是回顾性的临床研究，其结果和结论可能会有偏倚。需要进行多中心、大样本、前瞻性的临床研究来修正或验证以往的临床研究结果和结论。
图1 邻近三尖瓣环起源室性心律失常起源部位分布. CS os = Coronary sinus ostium 冠状静脉窦；LAO = Left anterior oblique. 左前斜位
图 2.右室流出道与三尖瓣环连接部起源室性心律失常示意图.RVOT = Right ventricular outflow tract,右室流出道；RTJ = Right ventricular outflow tract and tricuspid annulus junction，右室流出道与三尖瓣环连接部；TA = Tricuspid annulus，三尖瓣环.
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