患者姓名:梁某
性别:女
出生日期(年龄):37岁
就诊日期:2017-01-02
患者梁某,因左下腹痛数月,长期低热多年,体温常年38度左右来诊。2016-03-21广东省中山市人民医院子宫附件检查(经阴道)(超声号:623536)示:1.子宫前壁下段切口处液性暗区,考虑切口憩室。2.宫颈纳氏囊肿。3.盆腔积液。4.子宫大小正常。5.双附件未见明显肿块。曾于包括中山大学第一附属医院、广医附院、中山市人民医院、中山市中医院、中山市西区医院等多家医院妇科住院及门诊治疗,然收效甚微。后经西区医院医生介绍,前来寻我就诊。来时面容甚愁苦,自诉已是最后一丝希望,来时心甚忐忑,深恐我再告之此证我力不能及。
2017-01-02 初诊症见:左下腹隐痛,发热,体温38摄氏度左右,无恶寒,自觉疲乏,烦躁易怒,腰酸,手足冰冷,纳一般,喜食热食,口干口苦口臭,腹胀,肠鸣有声,大便烂,排便粘滞不爽,小便黄,夜尿2-3次,眠可。月经量少、经色淡、有血块,带黄、有异味;舌淡有齿痕,苔薄白,脉滑。患者脾虚湿郁化热之象明显,加之素体肝肾阴血亏虚,故予健脾祛湿,清热养阴之法立方如下:
熟党参30g 茯苓30g 白术10g 薏苡仁30g 萆薢20g 酸枣仁30g 广藿香10g 姜厚朴15g 白芍15g 救必应20g 郁金15g 丹参20g 女贞子20g 桑寄生20g 黄芩10g
2017-01-09 二诊:诉服药后白带异味改善,量亦减少,补诉一直有心慌,月经延迟未至,既往来潮时有渣样瘀血,余症基本同前。虑清利湿热之力尚有不足,故改白术为苍术,加滑石,为兼顾月经,加用桃仁、地龙、茺蔚子活血调经。
熟党参30g 茯苓30g 泡苍术15g 酸枣仁30g 麦芽30g 枳实15g 滑石20g 郁金15g 丹参20g 红花15g 桑寄生20g 黄芩10g 茺蔚子20g 桃仁15g 甘草泡地龙10g
2017-01-18 三诊:大便已成形,起夜1-2次/晚,手足冰冷感减轻,症见改善,基本守方不变。
熟党参30g 茯苓30g 泡苍术15g 滑石20g 丹参20g 红花15g 酸枣仁30g 麦芽30g 枳实15g 桑寄生20g 黄芩10g 茺蔚子20g 怀牛膝20g 桃仁15g 甘草泡地龙10g
适逢过年,药及针刺均暂停2周。
2017-02-20 四诊:腹痛减轻,发热明显减轻,偶有发热,测体温最高约37.5摄氏度,午后为甚,眠可,大便成形,疲乏感减轻,烦躁易怒改善,肢冷、腰酸减轻,时有夜尿1次,口干减,月经来潮,量仍较少,色可,无渣。患者诸证改善,月经既已来潮,即减活血药桃仁、红花;虑患者发热日久,必灼烁阴液,午后热发亦提示阴虚,故加赤芍、丹皮凉血活血。
熟党参30g 茯苓30g 泡苍术15g 滑石20g 丹参20g 枳壳15g 桑寄生20g 黄芩10g 茺蔚子20g 怀牛膝20g 赤芍10g 甘草泡地龙10g 丹皮15g
2017-02-26 五诊:诸证大减,患者自觉已无发热,测体温最高37.3度,已基本正常。诉近日大便不畅,虑湿热未清,故调方如下:
熟党参30g 茯苓30g 泡苍术15g 枳壳15g 滑石20g 丹参20g 黄芩15g 救必应20g 怀牛膝20g 丹皮15g 苦参10g 薏苡仁30g
2017-03-17 六诊:左下腹隐痛基本消失,唯侧身牵拉时有痛感,虑因内有粘连所致,患者诉近3周从未发热,大便偏干,微不畅,口干口臭无,白带改善,但近几日觉背寒,无汗。舌淡,苔薄白,脉濡。患者自觉改善明显,背寒,无汗,当为外感风寒,故稍加解表祛风之麻黄、防风,调方如下:
熟党参30g 茯苓30g 泡苍术15g 黄芩15g 枳壳15g 滑石20g 丹参20g 怀牛膝20g 牡丹皮15g 苦参10g 薏苡仁30g 酒苁蓉20g 防风15g 蜜麻黄5g
服药后,患者自觉各方面均已恢复正常,遂于2017年3月11日自行到中山大学附属第一医院复查彩超(超声号:00692294),结果示:盆腔未见明显占位性病变。盆腔积液及宫颈纳氏囊肿均消失不见。欢喜无限,次日即至我诊室报喜,对我称谢不止。
随访:患者2年后因生育二胎再次前来调理身体时,告知我2年来盆腔炎一直未曾复发。
按语
“盆腔炎”一病,人民卫生出版社《中医妇科学》第二版辨证分型为热毒炽盛、湿热瘀结二型,然而,临床证型总是虚实夹杂,寒热错综。张仲景《伤寒论》第16条有言“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,因此,治法随证而立,亦不可生搬硬套。
本案中,患者主诉“左下腹隐痛数月,长期低热多年”,辨病当属中医学“腹痛”范畴,结合彩超检查结果,“盆腔炎”诊断成立(1983年《中国医学百科全书.中医妇科学》首次编入“盆腔炎”)。
一诊患者症状诸多,自觉疲乏、发热,口干口苦口臭、腹胀、大便烂、粘滞不爽,带下黄、有异味,脉滑皆提示湿热内蕴,且结合舌脉,舌淡有齿痕,脾虚之证可见一斑,故治当健脾去湿,方中熟党参、茯苓、白术、益气健脾,渗湿止泻;广藿香、姜厚朴理气燥湿;黄芩、救必应、萆薢、薏苡仁清热祛湿;白芍缓急止痛;患者经量少、有血块,提示瘀血阻滞,兼有烦躁易怒、故用丹参、郁金、酸枣仁以清心除烦,活血调经;然患者腰酸,手足冰冷,喜食热食,夜尿频,舌淡,提示患者亦有肾阳虚之证,但脉滑,提示肾阳虚不甚明显,故予女贞子、桑寄生平补肝肾。综上所述,病见寒热错杂、虚实夹杂,需要审慎度之,权衡轻重,先重后轻,先标后本,一诊中的思路便是先清后补。
二诊,患者诉白带改善,乃湿气去除之兆,故去萆薢、姜厚朴、广藿香、白芍、救必应等除湿之品,减轻祛湿力度,加滑石、地龙利水,《本经》谓滑石:“主身热泄澼,女子乳难,癃闭,利小便,荡胃中积聚寒热。”《本草纲目》谓地龙“性寒而下行,故能解诸热疾。”同时兼顾调经,王清任《血证论》有云:“血不行则化为水”,故加四物汤补血活血,《本经》谓茺蔚子:“主明目,益精,除水气”。至于麦芽一味,《本草疏注》云:“麦芽其发生之气,能助胃气上升,行阳道而资健运。”如此二诊之后,患者大便已成形,夜尿频次减少,湿去则阳气得舒,故手足冰冷感减轻。三诊效不更方,只加怀牛膝补肝肾而去恶血。
四诊时,患者诸症大减,尤其月经改善,经血干净无血块,虑患者发热日久,必灼烁阴液,午后热发亦提示阴虚,故加赤芍、丹皮凉血活血。五诊患者已无发热,去赤芍、地龙,但大便仍有排便不爽感,提示湿热未清,故加救必应、薏苡仁清热利湿,另加苦参清热燥湿止痒。六诊时患者腹痛基本消失,患者大便干,予酒苁蓉20补肾助阳通便,背寒无汗,予防风15、蜜麻黄5祛风解表散寒。如此前后六诊,随证治之,终使患者阴阳调和,多年顽疾得以治愈。
此患之治,我从未以消盆腔积液等为目标,只遵仲景“观其脉证,知犯何逆,随证治之”之旨,但以调和阴阳气血,脏腑经络为念,用药但求对症,不走玄奇,不求华丽,看似平淡无奇,实则效验确切。《金匮要略》有云“五脏元真通畅,人即安和”,试想其人阴阳调和,周身舒适,病岂有不愈之理?是故病之得愈,积液与囊肿之消失,实乃理所必然!
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