唐某，为笔者一老家堂叔，年50余，因“腹腔镜胆囊切除术后1周余，腹胀满不适3天”微信求诊。患者1周余前在老家当地医院行腹腔镜胆囊切除术，手术顺利，术后前3天无腹胀不适，当时能进食，大便正常，术后第3天好转出院。最近3天出现上腹胀满不适，上腹部及脐周胀痛，口中不和，不思饮食，无肛门排气、排便，坐卧不安，难以入睡，起则头晕，自觉精神疲倦，乏力。2022年9月7日微信视频见：精神疲倦，面色萎黄，语声低微，舌淡苔稍黄厚，舌边有齿印，脉象不明。
中医诊断：热结阳明，气血不足，予泻热通便，益气养血为法，拟方黄龙汤加减：
厚朴25克 大黄10克（后下） 芒硝10克（冲服） 枳实15克 党参15克 大枣15克 苍术10克 莱菔子15克 枳壳15克
上方加水400ml，煎至200ml，每天2次，共2剂。
第一剂服完，开始有肛门排气，腹胀明显减轻，但大便仍未解，每餐可进食半碗稀粥。疗效初见，嘱继续服完第二剂，当天中午排出黑色烂泥样大便一大盆。
2022年9月8日微信随访：患者腹胀明显缓解，但仍有上腹部隐痛不适，肠鸣音活跃，仍有头晕，自觉虚汗较多，动则汗出，仍觉乏力，无力行走。舌淡苔白，舌边有齿印，脉象不明。考虑术后中焦虚寒，气血亏虚，予温中补虚，和里缓急，拟方小建中汤加减：
麦芽糖（烊化）30克 桂枝9克 白芍18克 生姜5片 大枣6枚 黄芪30克 人参10克 炙甘草6克
上方加水400ml，煎至200ml，每天2次，共1剂。
2022年9月9日微信随访，自诉上方服完，患者精神好转，腹痛得以缓解，头晕、虚汗减轻，胃纳亦有好转，但仍有口中不和，大便稀烂，色黄，次数多。舌淡苔白，舌边有齿印，脉象不明。考虑中焦虚寒较严重，上方温补之力不足，遂将上方调整为：
桂枝12克 白芍12克 干姜10克 炙甘草6克 大枣6枚 黄芪30克 人参10克 炒白术15克
上方加水400ml，煎至200ml，每天2次，共1剂。
服完上方后第二天，患者发朋友圈：十多天了，终于可以出门行一行了。微信随访：昨天服完上方后无再腹泻，每餐可进食1碗瘦肉粥，已无头晕、虚汗，自觉口中不和已好之七八分。考虑脾胃虚弱，运化无力，继续予以调理中焦为主，改方为平胃散合四君子汤：
厚朴15克 苍术15克 茯苓30克 炙甘草6克 大枣6枚 黄芪30克 人参10克 炒白术15克
上方加水400ml，煎至200ml，每天2次，共3剂。
3剂服完，微信随访：患者诸症消失，饮食如常人。
辨证思路：
患者行腹腔镜胆囊切除术后，出现腹胀、无排气排便、口中不和、语声低微、舌淡苔稍黄厚等症状，辨证当为热结阳明、气血不足，当用黄龙汤。黄龙汤，出自《伤寒六书》，主治阳明腑实，气血不足证，症见自利清水，或大便秘结，腹痛拒按，身热口渴，神倦少气，甚则循衣撮空，神昏肢厥，舌苔焦黄或焦黑燥裂，脉虚等症。本方原治热结旁流而兼气血两虚证，后用治邪实正虚者。大黄、枳实、厚朴、芒硝（大承气汤）攻下热结，荡涤肠胃实热积滞；党参、甘草、大枣健脾益气，养胃和中，扶正达邪，使之不伤正气；莱菔子、枳壳宣肺通肠腑，肺与大肠相表里；方中用苍术，意在健运脾气。如此配伍，攻下与扶正兼备。
患者服完2剂黄龙汤后，大便很快排出，因术后本就气血不足，黄龙汤中含有大承气汤，泻下之力峻猛，服药后阳明实邪虽去，但会进一步损伤脾胃之气，脾胃乃后天之本，损伤脾胃，故腹部隐痛，口中不和，不思饮食。头晕，虚汗，腹中隐痛不适，当属小建中汤证。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”。王子接《绛雪园古方选注》卷上：“建中者，建中气也。名之曰小者，酸甘缓中，仅能建中焦营气也。前桂枝汤是芍药佐桂枝，今建中汤是桂枝佐芍药，义偏重于酸甘，专和血脉之阴。芍药、甘草有戊己相须之妙，胶饴为稼穑之甘，桂枝为阳木，有甲己化土之义。使以姜、枣助脾与胃行津液者，血脉中之柔阳，皆出于胃也。”
小建中汤补虚之力尚可，但温脾之功不足，故患者服完小建中汤后，头晕、虚汗症状虽消失，但仍有大便稀烂、次数多等中焦虚寒证候。故去除小建中汤中的麦芽糖，减少芍药用量，增大桂枝用量，同时用温中之力较强的干姜取代生姜，再加上温补之炒白术，患者中焦虚寒得以纠正，无再出现稀烂大便，胃纳逐渐改善。最后以平胃散合四君子汤善后得以痊愈。
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