防己地黄汤治疗双膝以下自觉发热20年（阚丽娜 ）

指导老师 赖海标

徐某，女，67岁，2020年清明节后就诊。

病史简介：

清明节后，患者因口眼歪斜5天到治未病中心门诊就诊，就诊时患者口眼歪斜，颜面肌肉紧绷，右侧额纹变浅，抬眉不能，右眼闭合不全，眼睛干涩，右侧鼻唇沟变浅，口角及人中沟左歪，鼓腮漏气，耳后乳突压痛。细问病史发现患者患糖尿病多年，平日口干口渴，喜冷饮，双膝以下自觉发热20余年，晚上尤甚，需放入冰水浸泡或下地反复行走方能缓解，肤温正常，烦躁，难以入睡，睡眠差，每日喉中有痰难于咳出，大便难，小便清，舌紫红，脉细，右尺浮。

诊断：面瘫

辩证：少阴病

疗法：四逆汤合白虎汤内服，配合针灸治疗

方药：

人参片20g 干姜10g 黑顺片（先煎）15g 炙甘草10g 知母30g 生石膏（先煎）30g 粳米15g

7剂，每天1剂，水煎服，翻煲，早晚各服一次。

针灸选穴：

考虑患者面瘫急性期，以远端取穴为主，选对侧合谷、双侧太溪、太冲、足三里、三阴交、太白等穴，每日一次，每次留针三十分钟，艾灸涌泉、足三里穴。

二诊：

患者自述右侧颜面肌肉紧绷缓解，右眼可闭合，但口角仍旧歪斜，胃口及精神状态好转，大便正常，喉中异物感消失，双下肢怕热稍有缓解，但睡眠仍旧不好，口干口渴，舌红，脉细，右尺浮。

辩证：少阴病

疗法：六味地黄丸加减配合针灸

方药：

熟地黄25g 山茱萸15g 山药15g 泽泻10g 牡丹皮10g 茯苓10g 知母10g 生石膏（先煎）20g

4剂，每天1剂，水煎服，翻煲，早晚各服一次

针灸选穴：仍以远端辩证取穴为主。

三诊：赖海标老师会诊

由于患者双膝以下自觉发热20年，严重困扰其睡眠及日常生活，遂请赖海标老师会诊。患者自述服前药和针灸治疗后口眼歪斜较前好转，但双膝以下仍有自觉发热，夜里尤甚，睡眠上半夜好转，口干口渴，小便清，舌紫红，右尺脉浮。

老师辩证：血热风扰

方药：防己地黄汤加减

防己10g 炙甘草10g 生地黄60g 桂枝10g 防风10g 竹茹10g 生石膏30g

7剂，每天1剂，水煎，加入20ml黄酒一起饮用。

针灸选穴：根据老师辩证血热风扰，在原有辩证取穴基础上增加双侧曲池、血海清热凉血祛风。

四诊：赖海标老师会诊

患者复诊时喜笑颜开，自述服药后头颈汗出3天，20余年的双膝以下自觉发热消失，睡眠好转，舌红，脉细。

中药守上方7剂以善后。

针灸选穴：在原有辩证取穴基础上增加近端取穴，选右侧太阳、地仓透颊车、攒竹透丝竹空、迎香等穴面瘫常用穴。

服药后患者双膝以下自觉发热完全消失，遂停中药，继续针灸治疗面瘫以善后。

分析：

患者老年女性，患糖尿病多年，被双下肢自觉发热20余年困扰，常年睡眠及精神状态差，体质偏弱，自述身体多年来出现不适以为是糖尿病引起的，故从未予重视，这一次由于出现急性面瘫，显露在颜面怕影响日后生活遂来医院就医。首诊患者以治疗急性面瘫为主，但细问病史发现患者身体多处不适，以双膝以下自觉发热为甚，查体发现患者身体偏瘦，面色萎黄，口唇色暗，烦躁，睡眠差，整日无精打采，脉细，右侧尺脉浮动无根，辩为少阴病，又因口干口渴喜冷饮，喉间有痰难以咯出，大便难，此阳明有热，故以四逆汤配合白虎汤加减。由于急性面瘫伴有面神经水肿，所以针刺以远端取穴为主，选取三条阴经的原穴，太溪、太白、太冲，配合三阴交滋阴潜阳，加上面瘫常用穴合谷穴，艾灸涌泉、足三里穴引火归元，强身健体。二诊患者自觉症状有所改善，但双膝自觉发热还是比较严重，考虑到患者常年自觉发热，口干口渴可能是阴液不足引起，故二诊给予六味地黄丸加减，但效果不明显。

考虑患者常年顽疾难愈，加上每夜睡眠差严重影响了正常生活，前方虽略有显效但未能完全解决患者疾苦，遂请赖海标老师会诊。老师询问病史后考虑患者为血热风扰，予防己地黄汤加减，其中重用生地黄60克，加竹茹、生石膏清热生津，遵《金匮要略》原文配以20ml黄酒加入药中一同服用。患者服药前三天，自述夜间头颈部大汗出，双下肢再无自觉发热。复诊后老师按原方再开7剂，嘱患者无需再用药，继续针灸以治疗面瘫即可。

防己地黄汤出自张仲景《金匮要略·中风历节病脉证并治》条文，方中重用生地黄之甘寒凉血补阴以归五脏，益精养神。徐灵胎《兰台轨范》有谓：“此方他药轻，而生地独重，乃治血中之风也。”盖血虚生热生风，生地滋阴养血，凉营泄热。所谓“治风先治血，血行风自灭”，此之谓也。经方大家黄仕沛先生用生地黄的心得是地黄用量“非重用不为功”，仲景方中生地黄最大剂量就是防己地黄汤，用到2斤。方中桂枝、防风、防己、甘草，加入黄酒取其轻清，归之于阳，以散其邪，患者服前三剂后头颈汗出，使体内多年风热从汗而解。赖海标老师辩证精准，处方用药均遵循仲景原文，使得20余年顽疾药到病除，解除患者疾苦，是我等学习的楷模。