“边读书，边临证”有感之二——因时、因地、因人三因辨证（赖海标）

曹颖甫医案 

民国时期曹颖甫是著名经方家，其学生姜佐景撰写的《经方实验录》，如实记录了师生两人的临床经方医案，非常经典，受到经方界的推崇。《经方实验录》曾述曹颖甫一医案：“余在广益医院治一人，衣冠楚楚，发热，恶寒，无汗，头痛，与麻桂各三钱，余药称是。次日二诊，谓服药后，了无交化。嘱再服原方。三诊又然。予疑院中药量不足，嘱改从药铺购服。四诊，依然未汗出，予万思不得其故。及细询其业，曰：予包车夫也。至是，予方恍然。”曹颖甫当年在上海大都市行医，见“发热，恶寒，无汗，头痛”，辨为伤寒表实证无疑，未问职业，见病家为“衣冠楚楚”之人，心想非官员学者必商贾富人之流，仅“与麻桂各三钱”小剂量发汗。不想连续三诊用药均未能发汗祛除病邪。曹颖甫怀疑医院药量不足，于是请病人到外面的药铺买药，但仍未遂愿，病并无好转。及问其职业，乃一黄包车夫也，整日风吹日晒皮厚体壮之劳动者，心中方才“恍然”，发汗不力乃药量不足也！从此案可看出，著名如曹颖甫之流，问诊不细，先入为主，亦有阴沟翻船之时。

著名中西汇通医学家张锡纯的《医学衷中参西录》对此有精辟论述。他认为，麻黄汤中麻黄一般用三钱，然又宜因时、因地、因人细为斟酌。“如温和之时，汗易出少用麻黄即能出汗；严寒之时，汗难出必多用麻黄始能出汗，此因时也。又如大江以南之人，其地气候温暖，人之生于其地者，其肌肤浅薄，麻黄至一钱即可出汗，故南方所出医书有用麻黄不过一钱之语；至黄河南北，用麻黄约可以三钱为率；至东三省人，因生长于严寒之地，其肌肤颇强厚，须于三钱之外再将麻黄加重始能得汗，此因地也。至于地无论南北，时无论寒燠，凡其人之劳碌于风尘，与长居屋中者，其肌肤之厚薄强弱原自不同，即其汗之易出不易出，或宜多用麻黄或宜少用麻黄，原不一致，此因人也。用古人之方者，岂可胶柱鼓瑟哉”。

前几年H7N9高致病性禽流感盛行时，大学同学微信群有过讨论，广州某三甲医院女同学认为她所见到的H7N9病人多表现为麻黄附子细辛汤证，另一在山区县医院工作的男同学则认为H7N9病人多表现为大青龙汤证。两同学说的看似矛盾，其实说的都没错，因为各自接触到的病人群体的体质不一样。同是H7N9这一病邪，侵犯体质较差的阳虚人群时，可能表现为麻黄附子细辛汤证，表寒里虚。侵犯体质较好的阳盛人群时，可能表现为大青龙汤证，表寒里热。同一致病因素作用于不同体质的人体，表现出来的症候是不一样的，治疗也不一样。因此，中医辨证的着眼点是针对病人病因+体质的作用结果，而不是仅仅H7N9这一致病因素。

我在临证时常用生麻黄，少用炙麻黄，皆因生麻黄性专力宏，直达病所，疗效卓著。体壮皮厚之人可用15-20克，年老体虚之人用3-5克，甚是安全，往往可起点晴之用，他药难于代替。

以上虽仅以麻黄为例，然临床辨证，“因时、因地、因人细为斟酌”，其实百证百药皆然，个体化原则乃中医学一大精髓，我辈不可不从。